Akutna upala gušterače (pankreatitis) bolest je organa gušterače i nastaje nefiziološkom („nenormalnom“) preranom aktivacijom enzima gušterače te posljedično upalom s mogućim zahvaćanjem drugih okolnih tkiva ili drugih organa. Najčešći uzroci upale gušterače su žučni kamenci i konzumacija alkohola. (1) (2) Neovisni rizični faktor za upalu gušterače je pušenje cigareta (alkohol i cigarete međusobno potiču toksične učinke). (3) Upala gušterače prezentira se naglo nastalim bolovima u gornjem djelu trbuha („ispod prsne kosti“). Intenzitet bolova postiže maksimalnu jačinu nakon 10 do 20 minuta od početka bolova. Popratni simptomi su mučnina i povraćanje. (4)

Upala gušterače uzrokovana žučnim kamencima stručno se naziva bilijarni pankreatitis. Za razvoj navedene bolesti nužna su dva uvjeta, a to je prisutnost žučnih kamenca koji su sami po sebi bolest te pomicanje kamenaca („putovanje/pasaža kameanca“) kroz žučni kanal do dijela gdje se žučni kanal spaja s kanalom gušterače. Ovdje kamenci mogu dovesti do „začepljenja“ i upale. Međusobna „komunikacija“ između žučnjaka i gušterače je moguća jer se žučni kanal spaja s gušteračnim kanalom i tvore zajednični kanal koji se zatim spaja s tankim crijevom. U zdravim okolnostima žučnjak proizvodi žučni sadržaj i gušterača određene enzime koji se navedenim kanalima izlučuju u crijeva i bitni su za probavu. (5)(6)(7)(8) Rizik nastanka navedene bolesti veći je ako su kamenci manji od 5 mm. (9) Žene imaju veći rizik pojave žučnih kamenca, ali muškarci koji imaju žučne kamence imaju veći rizik od žena da razviju bilijarni pankreatitis. (5) Rizik razvoja akutnog bilijarnog pankreatitisa značajno raste u dobi iznad 55 godina s vrhuncem u 75. godini. (10)

Opis slike: Kamenci koji su nastali u žučnjaku pomiču se te odlaze žučnim kanalom do dijela gdje se žučni kanal spaja s gušteračnim ili niže sve do izlaza prema crijevu te uzrokuje upalu gušterače.

Klasični kriteriji upale gušterače su: tipični bolovi, povišena razina enzima gušterače (lipaze) tri puta iznad normalne razine i tipični izgled gušterače pod upalom na slikovnim prikazima. (magnet/CT/ultrazvuk). Dijagnoza upale gušterače postavljena je kada se ispune minimalno dva od tri navedena kriterija. Upala gušterače može razviti lokalne komplikacije u samoj gušterači te sistemske komplikacije koje se odnose na druge organe. Primjer lokalnih komplikaciju su nekroze (odumiranje tkiva gušterače), zatim infekcije nekroza, ciste i pseudociste (stvaranje učahurenih nakupina upalne tekućine). Navedene promjene u određenim slučajevima trebaju biti i odstranjene. Sistemske komplikacije čine oštećenje drugih organa u sklopu upale gušterače. Primjerice bubrežno oštećenje, oštećnje pluća, sepsa (trovanje krvi) i slično. Iz navedenih razloga liječene upale gušterče provodi se u bolnici, a u slučaju težeg oblika i na odjelu intenzivne njege.(10) 

Kako se prepoznaju komplikacije?
Krvni nalazi upućuju na komplikacije te se onda za potvrdu provodi kontrolni ultrazvuk ili CT.

Osnovno liječenje upale gušterače i intravenska nadoknada tekućine koja bi u prvih 24 sata od dijagnoze trebala iznositi 200mL/h (oko 5L) ključne su za bolju prognozu izlječenja bolesti. Zatim od drugog dana bolesti navedena se količina tekućine smanjuje. Nadalje, intravenski se primjenjuje terapija boli (nesteroidni antireumatici i opijati). (10)(11)(12) Unos hrane preporučen je od drugog dana primanja u bolnici i nema ograničenja. U slučaju da se unos hrane ne tolerira, trebao bi se provesti enteralno (postavlja se jedna cjevčica kroz nos do želuca te se daju kalorijski pripravci) ili parenteralno (kalorijski pripravci direktno kroz venu) jer raniji unos hrane također poboljšava prognozu. (13)(14) Antibiotska terapija nije preporučena izuzev u slučaju da se dokaže infekcija, primjerice, infekcija gore opisanih nekroza ili neka druga mjesta infekcije u plućima ili urinu. Kod bilijarnog pankreatitisa dodatna je komplikacija što kamenac u žučnom vodu može uzrokovati osim upale gušterače i upalu žučnih kanala te se to naziva kolangitisom. Naveden je još jedan slučaj gdje se razmatra antibiotsko liječenje. (10)

Zašto odmah ne treba antibiotik?

Ako nema infekcije, antibiotik nema funkcije štoviše može dodatno „opteretiti“ gušteraču.

Osim osnovnog liječenja treba se liječiti i uzrok koji doveo do te upale, u ovom slučaju žučni kamenci. Sumnja na navedeno će se postaviti kada u krvi budu povišene određene vrijednosti jetre (bilirubin, alkalna fosfataza i gama-glutamil transferaza). Prva pretraga koja se izvodi je ultrazvuk trbuha te u slučaju da se dokažu žučni kamenci u žučnom kanalu bit će potrebno navedene ukloniti. Pretraga uklanjanja naziva se endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). Bitno je naglasti da žučni kamenci ponekad neće biti vidljivi ultrazvukom u žučnom kanalu jer je žučni kamenac spontano otputovao u crijeva kroz žučni kanal ili jednostavno nije vidljiv. U slučajevima kada kamenci nisu dokazani, ali svi laboratorijski nalazi upućuju na to da se radi o bilijarnom pankreatitisu, provest će se daljnje pretrage, a to su endoskopski ultrazvuk (EUS) ili magnetna tomografija jetre (MRCP). Tim pretragama još se detaljnije prikazuju žučni kanali i gušterača te se mogu dokazati i sitniji kamenci. To je bitno jer se ERCP neće provoditi ako nije dokazano da je kamenac u kanalu. (10) O navedenim pretragama bit će napisati zasebni članci.

Zašto odmah ne provesti ERCP?
ERCP ima svoje rizike te iako zvuči pardoksalno u 5% slučajeva može i on uzrokovati pankreatitis kao komplikaciju. Stoga da se provodi ERCP treba prvo dokazati postojanje kamenaca. (10)

U bilijarnom pankreatitisu preporuča se još u istom bolničkom liječenju nakon smirenja upale gušterače odstraniti žučnjak kako bi se spriječila ponovna epizoda pasaže kamenca i nove epizode pankreatitisa. U određenim slučajevima, kada je upala bila jako izražena, navedena operacija se odgađa nekoliko tjedana. Operaciju odstranjenja žučnjaka (kolecistektomija) izvode abdominalni kirurzi.  U slučaju da se navedena operacija ne može izvesti, alternativna je metoda sfinkterektomija (manji zahvat od strane gastroenterologa gdje se proširuje mjesto ulaska zajedničkog kanala od gušterače i žuči u crijevo). (10)

Zašto odstraniti žučnjak?

Zato što šansa za ponavljanje epizoda akutnog bilijarnog pankreatitisa nakon prve epizode iznosi 30-60%. (10)

Nakon zaliječene akutne upale gušterače, ovisno o liječničkoj odluci i obliku upale, bit će preporučena daljnja kontrola funkcije gušterače ili slikovna kontrola (npr. MRT ili endoskopski ultrazvuk). Funkcija gušterače dijeli se na endokrinu (hormonska) i egzokrinu (enzimi biti za probavu). Endokrina funkcija odnosi  se na lučenje inzulina (hormon bitan za regulaciju šećera u krvi) te se izvodi testiranje HbA1c iz krvi koji pokazuje jesu li razine šećera u krvi dobro regulirane i time se neizravno pokazuje izlučuje li gušterača adekvatno inzulin. Egzokrina funkcija gušterače testira se mjerenjem elastaza iz stolice koje pokazuju luči li gušterača dovoljno probavnih enzima. Slikovne pretrage najčešće se preporučuju kada uzrok upale gušterače nije razjašnjen te se provode nekoliko tjedana nakon upale u obliku magnetne rezonancije ili endoskopskog ultrazvuka. Oko 30% upala gušterače nemaju jasan uzrok. (10)

21.01. 2024.

Martin Novosel, dr. med. specijalizant interne medicine 

Literatura:

1. Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022.
2. Yang AL, Vadhavkar S, Singh G, Omary MB. Epidemiology of alcohol-related liver and pancreatic disease in the United States. Arch Intern Med 2008; 168:649.
3. Sadr-Azodi O, Andrén-Sandberg Å, Orsini N, Wolk A. Cigarette smoking, smoking cessation and acute pancreatitis: a prospective population-based study. Gut. 2012 Feb;61(2):262-7. doi: 10.1136/gutjnl-2011-300566. Epub 2011 Aug 11. PMID: 21836026.
4. Banks PA. Acute pancreatitis: Diagnosis. In: Pancreatitis, Lankisch PG, Banks PA (Eds), Springer-Verlag, New York 1998. p.75.
5. Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review onacute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022.
6. Riela A, Zinsmeister AR, Melton LJ, DiMagno EP. Etiology, incidence, and survival of acute pancreatitis in Olmsted County, Minnesota.Gastroenterology 1991; 100:A296.
7. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population-based cohort study.Mayo Clin Proc 1988; 63:466.
8. Opie EL. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1901; 12:182.
9. Venneman NG, Renooij W, Rehfeld JF, et al. Small gallstones, preserved gallbladder motility, and fast crystallization are associated with pancreatitis.Hepatology 2005; 41:738.
10. S3-Leitlinie Pankreatitis – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)1 2021
11. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400.
12. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis.Pancreatology 2013; 13:e1.
13. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365:506.
14. Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an internationalmulticenter observational study. Crit Care Med 2011; 39:2691.