Gripa ili influenca je bolest uzrokovana virusom influence. Influenca se klasificira u tipove i podtipove.  Za ljude su relevantni tipovi influenca A i B. Epidemije sezonske gripe, koje se javljaju skoro svake godine, najčešće su uzrokovane virusom tipa A, a rjeđe tipa B koji ima i niži epidemijski potencijal. Influenca A dijeli se na podtipove koji se označavaju slovima H i N te brojevima (npr. H1N1, H2N2, H3N2 itd.), dok influenca tip B nema podtipove već samo dvije genetičke linije Yamaga i Viktorija. Stalne manje promjene u antigenima virusa (molekule na površini virusa) uzrokuju stalnu cirkulaciju virusa u prirodi i takozvane sezonske gripe, dok kod većih promjena dolazi do novih podtipova. Godišnje od gripe oboli otprilike 90 milijuna djece. (1) Tijek kretanja gripe po sezonama i po županijama u Republici Hrvatskoj možete vidjeti na ovom linku ovoj poveznici.

U djece se influenca manifestira slično kao i u odraslih, ali ipak postoje razlike. Od svih znakova i simptoma, vrućica je bila najistaknutija, pojavljujući se kod 95% djece svih dobnih skupina, a čak 98% kod djece mlađe od 3 godine. Kašalj se javlja u 77% slučajeva, dok bolovi u mišićima, koji su kod odraslih jedan od dominantnih simptoma, u djece se javlja u 7% slučajeva. Nadalje, gripa u djece  može se prezentirati probavnim tegobama u 9% slučajeva (proljev i povraćanje), što je kod odraslih izrazito rijetko iako se i u odraslih i u djece pandemijski tip influence (pH1N1) u 25% slučajeva prezentira probavnim tegobama. Za prethodno zdravu djecu influenca je u većini slučajeva blaga samoograničavajuća bolest koja najčešće traje 3-5 dana. Značajan oprez potreban je kod dojenčadi koja mogu imati atipične slike u smislu letargije, poremećaja svijesti i slično. (2)(3)(4)(5)

U težim oblicima bolesti (istraživanje provedeno na djeci koja su liječena u bolnici) smrtnost je iznosila 0,5%. Ispitanici su bili djeca mlađa od 18 u sezonama gripe 2010. – 2011. i 2018. – 2019. , a ukupno je ispitano 13 325 djece. Čimbenici koji povećavaju smrtnost od gripe su: dob manja od 5 godina (osobito manja od 2 godine, a među onima u manje od 2 godine, posebno manje od 6 mjeseci), kronične ili naslijeđene srčane i plućne bolesti, bakterijska koinfekcija Staphylococcus aureus ili Streptococcus pneumoniae i H3N2 soj gripe. (6)(7)

Najčešća bakterijska komplikacija influence u djece je upala srednjeg uha koja se pojavljuje u 10 do 50% slučajeva i to najčešće 3-4 dana nakon početka simptoma influence. (8) Rjeđe (1-5% slučajeva) može doći do upale pluća. Upala pluća može biti uzrokovana virusom influence ili bakterijama. Komplikacije bakterijama kao što su Staphylococcus aureus ili Streptococcus pneumoniae mogu dovesti do puno težeg i fatalnog ishoda. (1)(9)(10)

Kada posumnjati na bakterijsku komplikaciju?

Ako nema poboljšanja nakon 5 dana od početka bolesti,  odnosno ako nakon poboljšanja opet dolazi opet do vrućice (tijelo se „othrvalo“ virusom i nakon 5 do 7 dana dolazi bakterija koja opet uzrokuje povišenu tjelesnu temperaturu).

Komplikacije živčanog sustava učestalije su kod djece nego kod odraslih te se javljaju u 8-10% hospitalizirane djece s gripom i u 25% djece koja imaju teži klinički oblik. Ovdje će biti nabrojene od najučestalijih prema rjeđim uzrocima primanja djeteta s influencom u bolnicu i s kratkim objašnjenjima u zagradama: febrilne konvulzije (pojava epileptičkih napada tijekom povišene tjelesne temperature), encefalopatija (opći naziv za bolesti koje dovode do promjena u strukturi i funkcioniranju mozga), encefalitis/meningitis (upale mozga i moždanih ovojnica) i Reye sindrom. Reye sindrom je posebno teška, ali rijetka komplikacija koja se uglavnom povezuje s influencom B. Točan uzrok tog sindroma se ne zna, ali se smatra da je potaknut interakcijom virusne infekcije i upotrebe acetilsalicilne kiseline ili antiemetika u djece koja imaju genetsku predispoziciju. Nakon infekcije može se razviti Guillain-Barré sindrom (autoimuna bolest živaca). Bolest započinje u donjim ekstremitetima te se širi po tijelu uzlaznom putanjom i manifestira se bolovima u nogama i/ili slabosti i mlohavosti u nogama. Prognoza je u načelu povoljna i obično spontana regresija uslijedi nakon 3 tjedna. Nažalost katkad je moguće trajno neurološko oštećenje.  (11)(12)(13)(14)

U manjeg broja djece pojavljuje se upala mišića (miozitis), koji je češća komplikacija gripe kod djece nego kod odraslih i uglavnom je opisivan uz infekciju virusom influence B. Klinička slika je blaga, no u rijetkim slučajevima djeca mogu razviti tešku rabdomiolizu (mišićna vlakna oštećena bolešću otpuštaju svoj sadržaj u krvotok) koja je najčešći uzrok bubrežnog oštećenja u djece inficirane virusom influence. (15) (16) Srčane komplikacije su rijetke.

„Vaše dijete se i nakon infekcije osjeća slabo?“

Nakon infekcije influencom postoji i takozvani „post-influenza asthenia“ koja može trajati i do nekoliko tjedana nakon infekcije. Prezentira se umorom, letargijom i slabošću. Najbolje se konzultirati s pedijatrom kako bi se isključile druge komplikacije koje se mogu liječiti. 

Influenca se najčešće dokazuje molekularom dijagnostikom (RT-PCR) iz brisa nosne ili ždrijelne sluznice. Testiranje se često provodi u kombinaciji testiranja na Sars-Cov-2 virus i na Respiratorni sincicijski virus. Danas postoje i „kitovi“ za samotestiranje kod kuće na sve tri navedene infekcije, ali su manje precizni nego RT-PCR tehnologija te učestalije pokazuju lažno negativne rezultate.  (17)

Testirali ste se dijete kod kuće i negativno je na gripu?

Brzi kućni testovi slabo su osjetljivi (50-70%), ali visoko specifični (90-95%). To znači ako ste na brzom testu pozitivni gotovo sigurno imate gripu, ali ako ste negativni šansa je čak do 50% da ste lažno negativni. Ako je sumnja visoka, a brzi test negativan, najbolje je napraviti RT-PCR test koji je i visoko osjetljiv. Razmislite uvijek i o testiranju na RSV  i Sars-Cov-2 virus.

Liječenje gripe kod djece sastoji se od simptomatske, antiviralne terapije i liječenja komplikacija. Preporuča se mirovanje (dok je temperatura povišena u toploj prostoriji s ovlaženim zrakom), antipiretici (paracetamol, izbjegavati salicilate!), tekućina, antitusici i kapi za nos. Kao i u odraslih, moguća je primjena antiviralne terapije. (1) Osobno imam iskustva samo s antiviralnom terapijom kod odraslih u kliničkoj praksi, stoga navedenu diskusiju o primjeni antiviralne terapije provedite s nadležnim pedijatrom. Nadalje, liječenje komplikacija odnosi se najčešće na liječenje bakterijskih koinfekcija antibioticima.

Sastav cjepiva protiv gripe sukladan je preporuci Svjetske zdravstvene organizacije za svaku sezonu, a temelji se na rezultatima kontinuiranog praćenja genskih i antigenskih osobina cirkulirajućih virusa gripe u prethodnoj sezoni. Preporučeno je cijepiti se od listopada nadalje prije početka „vrhunca“ pojave gripe. Dovoljno je cijepiti se jednom godišnje. Alergijska reakcija može se javiti kao i na svako drugo cjepivo ili lijek ili namirnicu. Zbog prisutnosti proteina jaja u cjepivu gripe logika nalaže da se netko tko je alergičan na jaja ne bi trebao cijepiti, ali studije pokazuju suprotno. Cijepljenje 1991.-1997. broji ukupno 197 964 doza, a broj alergijskih reakcija je 0. (16) Cijepljenje 2009.-2011. broji ukupno 7 434 628 doza. Broj alergijskih reakcija je 7. (18) Slučaj smrtne alergijske reakcije nakon primitka cjepiva opisan je u 4 slučaja u periodu od 15 godina i 747 milijuna doza cjepiva. U navedena četiri smrtna slučaja nije bila spomenuta alergija na jaja. (19) Kod alergije na jaja najčešće se govori o djeci, ali upravo ta djeca koja imaju sklonost alergijama i/ili astmu kao kroničnu bolest imaju i veću prednost cijepljenja jer imaju veći rizik za kompliciraniju infekciju. Preporuča se cijepljenje djece s kroničnim bolestima metabolizma (uključujući dijabetes mellitus), kroničnim bolestima bubrega, hemaglobinopatijama i oštećenjem imunog sustava (uključujući HIV infekciju) te djece i adolescenata (od 6 mj. do 18. god.) na dugotrajnoj terapiji lijekovima koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu (radi izbjegavanja nastanka Reye sindroma uz influencu). Preporučam da se detaljnije informirate kod nadležnog pedijatra.

28.09.2024

Martin Novosel, specijalizant interene medicine

Literatura

1. Nayak J, Hoy G, Gordon A. Influenza in Children. Cold Spring Harb Perspect Med. 2021 Jan 4;11(1):a038430. doi: 10.1101/cshperspect.a038430. PMID: 31871228; PMCID: PMC7778215.
2. Neuzil KM, Zhu Y, Griffin MR, et al. Burden of interpandemic influenza in children younger than 5 years: a 25-year prospective study. J Infect Dis 2002; 185:147.
3. Peltola V, Ziegler T, Ruuskanen O. Influenza A and B virus infections in children. Clin Infect Dis 2003; 36:299.
4. Chiu SS, Tse CY, Lau YL, Peiris M. Influenza A infection is an important cause of febrile seizures. Pediatrics 2001; 108:E63.
5. Wang YH, Huang YC, Chang LY, et al. Clinical characteristics of children with influenza A virus infection requiring hospitalization. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36:111.
6. CDC. Fluview interactive. Influenza associated pediatric mortality. https://gis.cdc.gov/GRASP/ Fluview/PedFluDeath.html (Accessed on September 27, 2022).
7. Shang M, Blanton L, Brammer L, et al. Influenza-Associated Pediatric Deaths in the United States, 2010-2016. Pediatrics 2018; 141.
8. Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V, et al. Burden of influenza in children in the community. J Infect Dis 2004; 190:1369.
9. Dawood FS, Fiore A, Kamimoto L, et al. Influenza-associated pneumonia in children hospitalized with laboratory-confirmed influenza, 2003-2008. Pediatr Infect Dis J 2010; 29:585.
10. Dawood FS, Chaves SS, Pérez A, et al. Complications and associated bacterial coinfections among children hospitalized with seasonal or pandemic influenza, United States, 2003-2010. J Infect Dis 2014; 209:686.Antoon JW, Hall M, Herndon A, et al. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Influenza-Associated Neurologic Complications in Children. J Pediatr 2021; 239:32.
11. Choi GJ, Park JY, Choi JS, et al. Influenza-associated Neurologic Complications in Hospitalized Pediatric Patients: A Multicenter Retrospective Study in Republic of Korea. Pediatr Infect Dis J 2021; 40:e466.

12. Frankl S, Coffin SE, Harrison JB, et al. Influenza-Associated Neurologic Complications in Hospitalized Children. J Pediatr 2021; 239:24.
13. Solís-García G, Chacón-Pascual A, González Martínez F, et al. Neurologic Complications in Children Hospitalized With Influenza Infections: Prevalence, Risk Factors and Impact on Disease Severity. Pediatr Infect Dis J 2020; 39:789.
14. Donnelley E, Teutsch S, Zurynski Y, et al. Severe Influenza-Associated Neurological Disease in Australian Children: Seasonal Population-Based Surveillance 2008-2018. J Pediatric Infect Dis Soc 2022; 11:533.
15. Hall CB, Douglas RG Jr, Geiman JM, Meagher MP. Viral shedding patterns of children with influenza B infection. J Infect Dis 1979; 140:610.
16. Mall S, Buchholz U, Tibussek D, et al. A large outbreak of influenza B-associated benign acute childhood myositis in Germany, 2007/2008. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:e142.
17. Centers for Disease Control and Prevention. Information for clinicians on rapid diagnostic testing for influenza. http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidclin.htm (Accessed on September 01, 2020).
18. McNeil MM, Weintraub ES, Duffy J, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J Allergy Clin Immunol 2016; 137:868.
19. Vellozzi C, Burwen DR, Dobardzic A, et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccines in adults: background for pandemic influenza vaccine safety monitoring. Vaccine 2009; 27:2114.