Znači li povišen TSH bolest štitnjače i da je potrebno liječenje?

Kao što je ranije navedeno, ovdje ćemo razraditi primarnu hipotireozu, kod koje je poremećaj na razini same štitnjače. Ovaj oblik čini oko 95 % svih slučajeva smanjenog stvaranja hormona štitnjače.
Kako bismo bolje razumjeli hipotireozu, potrebno je razlikovati manifestnu (jasni simptomi) i subkliničku (latentnu) hipotireozu, prikriveni simptomi.

Manifestna hipotireoza karakterizira se povišenom koncentracijom tireostimulirajućeg hormona (TSH) u krvi i smanjenom koncentracijom slobodnog tiroksina (T4) u serumu.
Subklinička hipotireoza biokemijski (laboratorijski) se definira kao normalna koncentracija slobodnog T4, uz povišenu koncentraciju TSH.

Prevalencija („učestalost“) manifestne hipotireoze u populaciji kreće se od 0,1 do 2 %. Prevalencija subkliničke hipotireoze je veća, između 4 i 10 % odraslih, a učestalost može biti veća kod starijih žena. Međutim, gornja granica normale za TSH pomiče se prema višim vrijednostima u starijih osoba. Stoga, kada se koriste dobno prilagođeni referentni rasponi, prevalencija hipotireoze možda se ne povećava s dobi. (1)

Imate manifestnu hipotireozu, što Vas očekuje?

Manifestna hipotireoza (povišeni TSH i smanjeni slobodni T4) zahtijeva jednostavan pristup. Očekuje vas nadomjesna terapija hormonima štitnjače, a vjerojatno i dodatna dijagnostika kojom se želi utvrditi uzrok manifestne hipotireoze. To najčešće uključuje određivanje protutijela za najčešće autoimune bolesti koje uzrokuju hipotireozu, kao i ultrazvuk štitnjače.

Imate subkliničku hipotireozu, što Vas očekuje?

Ovdje stvari postaju kompliciranije. Subklinička hipotireoza (povišen TSH uz normalan T4) zahtijeva individualiziranu procjenu. Općenito, liječenje je indicirano kada je TSH ≥ 10 mIU/L, dok se blaže povišenja (TSH 4–10 mIU/L) liječe samo ako postoje simptomi hipotireoze ili dodatni faktori rizika (npr. zračenje u djetinjstvu, obiteljska anamneza, autoimune bolesti i sl.). U odraslih bez simptoma i faktora rizika smjernice preporučuju redovito praćenje TSH prije započinjanja terapije, jer se kod mnogih blago povišeni TSH normalizira bez liječenja.

Primjer smjernica za liječenje hipotireoze iz Savezne Republike Njemačke, 2023. Bitno je napomenuti da smjernice variraju ovisno o društvu i državi, ali su uglavnom slične. Ovdje navedeno služi kao orijentir.

1. Primarno manifestna hipotireoza
Terapija: uvijek se provodi hormonska nadomjesna terapija levotiroksinom.
Kontrola TSH nakon 8 tjedana.
Ako je:
– TSH <0,4 mU/l → smanjiti dozu.
– TSH 0,4–4,0 mU/l → terapija se nastavlja, kontrola TSH svakih 6–24 mjeseca.
– TSH >4,0 mU/l → povećati dozu i ponovno provjeriti nakon 8 tjedana.
Napomena: Kod trudnoće TSH se kontrolira barem jednom u svakom tromjesečju.

2. Primarno subklinička hipotireoza

Liječenje se razmatra ako je:
– TSH >10 mU/l i/ili
– postoje simptomi hipotireoze i/ili
– pacijent želi terapiju i/ili
– u trudnoći ili kod osoba od 65 do 75 godina koje su u dobrom općem stanju.

Ako se odluči za praćenje (bez terapije):
– Redovita kontrola TSH svakih 6–24 mjeseca.
– Ako TSH poraste iznad 10 mU/l ili se pojave značajni simptomi → razmotriti uvođenje terapije.

3. Posebne napomene
Kod dugotrajne terapije bez jasne indikacije (razloga/simptoma), može se razmotriti kontrolirano prekidanje terapije uzimajući u obzir želju pacijenta.
Intervali kontrola mogu se mijenjati ovisno o kliničkoj slici i želji pacijenta.
(2)

Prijeđimo sada samo na subkliničku hipotireozu jer kod nje odluka o liječenju nije uvijek jednostavna za razliku od manifestne!

Treba li se liječiti svaka subklinička hipotireoza?

Odgovor je individualan, ali takve pacijente uvijek treba pratiti. Značajan dio pacijenata sa subkliničkom hipotireozom s vremenom razvije manifestnu hipotireozu. U prospektivnim studijama s praćenjem od gotovo 10 do 20 godina, ukupna učestalost razvoja manifestne hipotireoze kreće se između 33 % i 55 %. (3)

Imate subkliničku hipotireozu (povišen TSH bez poremećaja T4). Može li to biti razlog Vaše debljine?

Veza između subkliničke hipotireoze i debljine je vrlo slaba. Neka istraživanja kod sredovječnih osoba pokazala su da povećanje koncentracije TSH unutar normalnog raspona ili blago iznad normalnog može biti povezano s malim povećanjem tjelesne mase, ali rezultati nisu dosljedni. Kod starijih žena (>65 godina) subklinička hipotireoza (prosječni TSH 6,7 mU/L) bila je povezana s nešto višom početnom težinom u odnosu na euthireoidne žene (TSH 2,2 mU/L), pri čemu je svaka 1 mU/L viši TSH odgovarao otprilike 0,51 kg (500 grama!) više na početku praćenja. Međutim, TSH nije bio povezan s promjenom težine tijekom vremena, a liječenje T4 (levotiroksinom) kod subkliničke hipotireoze nije dovelo do gubitka težine. Kod starijih muškaraca nije uočena povezanost između TSH i težine. (4)

Kako smršavjeti?

Subklinička hipotireoza i neplodnost?

Podaci o poboljšanju plodnosti kod žena sa subkliničkom hipotireozom liječenih T4 hormonima su ograničeni, ali postoje neka promatrana istraživanja. U studijama žena s neplodnošću i subkliničkom hipotireozom, između 44 %- 84 % žena koje su liječene T4 hormonom uspješno je začelo tijekom liječenja. (5)

Subklinička Hipotiereoza i krvnožilnu sustav?

Subklinička hipotireoza može utjecati na rad srca i krvnih žila na više načina. Manjak hormona štitnjače povećava otpor u krvnim žilama i smanjuje minutni volumen srca, jer nedostatak trijodtironina (T3) oslabljuje normalno širenje krvnih žila pomoću dušičnog oksida. Hormoni štitnjače inače djeluju tako da ubrzavaju rad srca i jačaju snagu srčanih kontrakcija. Kada ih nedostaje, dolazi do usporenog pulsa (bradikardije) i slabijeg rada srca. Velika prospektivna studija Rodondi i suradnika, koja je obuhvatila 55.000 pacijenata, pokazala je da osobe s TSH između 10,0 i 19,9 mIU/L imaju značajno veći rizik od koronarne bolesti srca i kardiovaskularne smrtnosti.

S druge strane, studija Gussekloo i suradnika na osobama starijim od 85 godina pokazala je da povišeni TSH u toj dobi može biti povezan s nižom smrtnošću, što znači da se učinak subkliničke hipotireoze razlikuje ovisno o dobi.  (6)

Upravo se u ovom vidi zašto treba individualizirati odluku o terapiji kod osoba s obziroma na dob.

Evo još jedan primjer!

U podskupinskoj analizi, nadomjesna terapija T4 bila je povezana sa smanjenom kardiovaskularnom smrtnošću kod mlađih bolesnika (dob manja od 65 do 70 godina), ali nije imala učinka kod starijih bolesnika. Ova razlika između mlađih i starijih osoba može biti povezana s nenamjernim pretjeranim liječenjem T4 hormonom, koje je u starijih vjerojatnije i može imati štetne kardiovaskularne učinke. (7)

Sada nešto o uzrocima.

Uzroci i bolesti koji uzrokuju primarnu hipotrieozu će biti nabrojani i kratko opisani jer savaki od njih zahtjeva zasebni blog

Najčešći uzrok u svijetu je nedostatak joda u prehrani. U područjima gdje joda ima dovoljno, glavni uzrok su autoimune bolesti štitnjače, a najčešća je Hashimotov tireoiditis. U Hrvatskoj se sol jodira!

Drugi mogući uzroci su:

– Postporođajni tireoiditis, koji se javlja kod oko 1 od 10 žena, nekoliko tjedana nakon poroda. (Nakon trudnoće kod nekih žena može se javiti postporođajni tireoiditis – privremeni poremećaj rada štitnjače. Oko 20 do 30 posto žena najprije razvije ubrzan rad štitnjače (hipertireozu), a zatim privremeno usporen rad (hipotireozu). Kod 40 do 50 posto žena javlja se samo privremena hipotireoza. U oba slučaja, usporen rad štitnjače obično traje nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Važno je naglasiti da manji broj žena zapravo ima izražene simptome i još manjem broju je potrebna nadomjesna terapija hormonima štitnjače.)
– Liječenje radioaktivnim jodom kod pojačanog rada štitnjače, hipertireoze (Gravesove bolesti), koje često dovede do trajne hipotireoze.
– Subakutni granulomatozni tireoiditis (de Quervainova bolest), koji se češće javlja kod žena srednje dobi i uglavnom prolazi sam od sebe.
– Rijetki genetski poremećaji u sklopu autoimunih sindroma, gdje se hipotireoza javlja zajedno s drugim bolestima žlijezda (npr. Addisonova bolest, šećerna bolest tip 1, smanjena funkcija paratireoidnih žlijezda).
– Lijekovi poput litija, amiodarona i nekih lijekova za rak ili virusne bolesti.
Kirurško odstranjenje štitnjače ili zračenje vrata/glave, što može uništiti tkivo štitnjače.
Imunoterapija protiv raka (noviji lijekovi koji potiču imunitet) također može uzrokovati oštećenje štitnjače.
(1)

Zanimljivost za kraj ako uzimam jod neću imati hipotierozu?

Nedostatak joda najčešći je uzrok hipotireoze i gušavosti u svijetu. Javlja se kada unosimo manje od 100 mikrograma joda dnevno i pogađa oko dvije milijarde ljudi, osobito u planinskim područjima.. U nekim dijelovima Europe još postoji, jer se jodirana sol rjeđe koristi. U Africi i Južnoj Americi problem pogoršava hrana poput kasave, koja sadrži tvari što dodatno blokiraju rad štitnjače.
Previše joda također može izazvati hipotireozu jer koči normalnu proizvodnju hormona štitnjače – to se zove Wolff-Chaikoffov efekt.

Zdrava štitnjača se obično brzo prilagodi i “izvuče” iz tog stanja, ali kod bolesne štitnjače to ne ide, pa dolazi do trajne hipotireoze. Najugroženiji su ljudi s nezdravom štitnjačom- Hashimotovim tireoiditisom, oni koji su imali operaciju štitnjače, liječenje radioaktivnim jodom ili upale štitnjače nakon poroda. Višak joda može doći iz različitih izvora: dodataka prehrani poput tableta algi (kelp), sirupa protiv kašlja i “zdravstvenih tonika”, antiseptika s jodom (npr. Betadine), lijekova kao što je amiodaron ili kontrastnih sredstava koja se koriste kod radioloških pretraga. (8)

Treba li mjeriti protutijela na štitnjaču?

Napomena o stupnjevima preporuka i dokazima (kratki vodič):
Stupanj A – jaka preporuka, dokazi su dobri i pouzdani.
Stupanj B – srednje jaka preporuka, dokazi postoje, ali nisu savršeno čvrsti.
Stupanj D – slaba preporuka, temelji se na slabijim ili ograničenim dokazima.
BEL (razina dokaza) – pokazuje kvalitetu znanstvenih dokaza (1 = najviša, 4 = najslabija).

Preporuka 1


Mjerenje anti-tireoidne peroksidaze (TPOAb) treba razmotriti kod bolesnika sa subkliničkom (latentnom) hipotireozom. 
Stupanj B, BEL 1
 (Ako su protutijela pozitivna, rizik za razvoj hipotireoze je viši – 4,3% godišnje u odnosu na 2,6% kod negativnih protutijela. No, sama prisutnost protutijela ne znači da se mora odmah liječiti.)

Preporuka 2


TPOAb treba razmotriti radi otkrivanja autoimunog tireoiditisa kad se sumnja da je nodularna bolest štitnjače uzrokovana autoimunom bolešću.
 Stupanj D, BEL 4

Preporuka 3


TPOAb treba razmotriti kod žena s ponavljanim spontanim pobačajima, s ili bez neplodnosti. 
Stupanj A, BEL 2
(Ovdje je preporuka jaka jer koristi prevladavaju potencijalne rizike.)

Preporuka 4


Mjerenje TSHRAb osjetljivim testom treba razmotriti kod trudnica s hipotireozom koje su ranije imale Gravesovu bolest i bile liječene radioaktivnim jodom ili operacijom štitnjače.
Preporučuje se mjerenje u prvom tromjesečju ili između 20.–26. tjedna trudnoće; ako su povišena, ponoviti u 20.–26. tjednu.
Stupanj A, BEL 2
(Visoke vrijednosti mogu predvidjeti rizik da dijete razvije Gravesovu bolest.)

(9)

 

 

Martin Novosel, dr. med

Literatura
1. Patil N, Rehman A, Anastasopoulou C, et al. Hypothyroidism. [Updated 2024 Feb 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519536/
2. S2k-Leitlinie Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis
3. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, Braverman LE J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(7):3221.
4. Subclinical hypothyroidism, weight change, and body composition in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Garin MC, Arnold AM, Lee JS, Tracy RP, Cappola AR J Clin Endocrinol Metab. 2014 Apr;99(4):1220-6. Epub 2014 Jan 16.
5. Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility.Abalovich M, Mitelberg L, Allami C, Gutierrez S, Alcaraz G, Otero P, Levalle O Gynecol Endocrinol. 2007 May;23(5):279-83.
6. Gosi SKY, Kaur J, Garla VV. Subclinical Hypothyroidism. [Updated 2024 Feb 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536970/
7. Lillevang-Johansen M, Abrahamsen B, Jørgensen HL, Brix TH, Hegedüs L. Over- and Under-Treatment of Hypothyroidism Is Associated with Excess Mortality: A Register-Based Cohort Study. Thyroid. 2018 May;28(5):566-574. doi: 10.1089/thy.2017.0517. Epub 2018 Apr 26. PMID: 29631518.
8. https://flexikon.doccheck.com/de/Wolff-Chaikoff-Effekt
9. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA; American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012 Nov-Dec;18(6):988-1028. doi: 10.4158/EP12280.GL. Erratum in: Endocr Pract. 2013 Jan-Feb;19(1):175. PMID: 23246686.