Lajmska bolest, poznata kao Lymeska borelioza ili borelioza, uzrokovana je bakterijom Borrelia burgdorferi. Bolest prenose zaraženi krpelji, a endemična je u području Sjeverne Amerike, Europe i Azije. U Republici Hrvatskoj endemična je u kontinentalnom području. Klinička slika može značajno varirati ovisno o stadiju bolesti. Bolest ima tri stadija.

Generalno, Lajmska bolest je, radi karakterizirajuće kožne lezije (promjene) te izloženosti pacijenta šumskim ili drugim područjima u kojima obitavaju krpelji, najčešće pravovremeno dijagnosticirana i adekvatno liječena. To ju svodi na kratkotrajnu, bezopasnu bolest. No, izostankom pravovremene dijagnoze i odgovarajuće antibiotske terapije povećava se rizik od komplikacija i kroničnih manifestacija povezanih s Lajmskom bolesti.

1. Stadij – rani lokalizirani

Prvi je rani, lokalizirani stadij. On se javlja obično unutar 3 do 30 dana nakon ugriza krpelja. Karakteriziran je razvojem erythema migrans (skraćeno EM), prepoznatljive kožne promjene. EM se pojavljuje najčešće na mjestu ugriza krpelja, ali može se razviti na bilo kojem drugom mjestu. Radi se o crvenilu kože koje se postupno širi, često blijedeći u sredini. Iz tog razloga se kožna promjena opisuje kao „bikovo oko“ (eng. bulls eye lesion) ili lezija poput mete (eng. target lesion). To crvenilo se s vremenom širi prema van, u obliku kruga, i najčešće nije uzdignuto. Promjer mu je barem 5 cm, a često se u sredini vidi mjesto gdje se nalazio krpelj. (Slika 1.)

Slika 1. Izvor: Medical Tribune Schweiz

Također, da sve ne bi bilo jednostavno, postoje i atipične kožne promjene koje nemaju tipičan izgled EM.  Riječ je o takozvanoj atipičnoj erythema migrans (Slika 2.).

Slika 2. Izvor: pod literatura broj 1.

Još jedna kožna manifestacija u ranom stadiju bolesti je pojava pseudolimfoma (kutane limfoidne hiperplazije), koji se mogu razviti na mjestu uboda krpelja ili unutar područja širećeg erythema migrans. Borrelijski limfocitom češće se javlja kod djece nego kod odraslih – u otprilike 7 % djece i samo 2 % odraslih oboljelih od lajmske borelioze. (Slika 3.)

Slika 3. Izvor: pod literatura broj 1.

Nadalje, pacijenti u ovom stadiju bolesti mogu osjetiti nespecifične simptome slične gripi, uključujući vrućicu, zimicu, glavobolju, umor, bolove u mišićima i povećane limfne čvorove.

2. Stadij – rani prošireni

Ako se ne liječi, infekcija može napredovati u idući, rani prošireni stadij, koji se javlja tjednima do mjesecima nakon početne infekcije. U ovoj fazi, B. burgdorferi počinje se širiti po tijelu, zahvaćajući više organskih sustava. Česte su neurološke manifestacije, poput meningitisa te oštećenja živaca u području glave i vrata (posebno paralize facijalnog živca). Zahvaćenost srca (Lyme karditis) može dovesti do poremećaja provodnje impulsa u srcu, što posljedično dovodi do aritmija. Neki pacijenti mogu razviti više lezija tipa EM kao znak širenja bolesti (Slika 4.). Također, tijekom ove faze često se pojavljuje bol u mišićno-koštanom sustavu koja migrira iz jednog u drugo područje.

Slika 4. Izvor: pod literatura broj 1.

3. Kasni stadij – kasni prošireni

Kožne promjene u kasnom stadiju: Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) je kasna kožna manifestacija lajmske bolesti s karakterističnim kliničkim tijekom. U početnoj fazi, poznatoj kao edematozno-infiltrativna, koža postaje crvenkasta, blago otečena i zadebljana zbog upale, najčešće zahvaćajući jednu ruku ili nogu. Kako bolest napreduje, prelazi u atrofičnu fazu, tijekom koje koža mijenja boju u plavocrvenu do smećkastu, postaje izrazito tanka i propada (atrofira). Dolazi do gubitka tjelesne dlakavosti, kao i potkožnog vezivnog i masnog tkiva. Krvne žile postaju vidljive, a uz zglobove se mogu razviti kvržice, često uz zahvaćenost samih zglobova. (Slika 5.)  U otprilike 50 % slučajeva javlja se i periferna neuropatija, koja uključuje simptome poput trnaca, boli i slabosti u zahvaćenim područjima. Bolest najčešće pogađa žene starije životne dobi. Nadalje kasnu fazu obilježava kronični artritis, osobito u velikim zglobovima poput koljena. Isti može trajati mjesecima ili godinama. Neurološke posljedice, odnosno kronična zahvaćenost središnjeg i perifernog živčanog sustava mogu dovesti do dugotrajnih kognitivnih i emocionalnih poremećaja. Kronični umor i bolovi u mišićima su česti simptomi u kroničnoj fazi, a za njihovu regresiju potrebno je dugotrajno i multidisciplinarno liječenje.

Slika 5. pod literatura broj 1.

Dijagnostika – nije jednostavno.

Dijagnoza Lajmske bolesti prvenstveno se temelji na kliničkoj slici, osobito u područjima gdje je bolest endemična. U ranoj fazi bolesti, serološki testovi mogu biti lažno negativni zbog tromosti (spori razvoj) proizvodnje antitijela. Iz toga je razvidno da, u inicijalnoj fazi bolesti, uzorkovanje krvi radi potvrde infekcije bakterijom B.burgdorferi nije potrebno. Stoga se laboratorijski testovi, odnosno serološko testiranje, u pravilu koristi kod sumnje na proširenu bolest (2. i 3. stadij).

Razvoj imunološkog odgovora i interpretacija nalaza

1. Korak serologija – „Screening“
2. Korak Immunobolt- potvrda

1. Korak
Tijekom prirodnog tijeka infekcije, specifična IgM protutijela obično se mogu detektirati 3–6 tjedana nakon početka bolesti, dok IgG protutijela dostižu vrhunac sporije (tjednima do mjesecima).
Važno je napomenuti da nakon rane i uspješne terapije ranih manifestacija može izostati serokonverzija ili da unatoč prisutnim IgM protutijelima ne dolazi do uobičajenog prijelaza na IgG odgovor.

Za razliku od drugih bakterijskih infekcija, antitijela kod Lyme borelioze mogu ostati pozitivna mjesecima, pa i godinama, čak i nakon izliječenja ili latentne infekcije, a niske pozitivne vrijednosti često predstavljaju znak prethodne infekcije (serološki ožiljak).

Reinfekcija (ponovna infekcija) nije isključena, čak i ako su antitijela već prisutna. Kod izloženih skupina (npr. šumari), serološki tragovi prethodnih infekcija otkrivaju se u više od 20% ispitanika, često bez simptoma bolesti. Zato je moguće da i kod opće populacije postoji serološki “pozitivan” nalaz bez kliničke bolesti, što može dovesti do pogrešnih tumačenja i dijagnoza.

Zbog sve šire primjene vrlo osjetljivih ranih antigena (poput VlsE), koji omogućuju ranu detekciju IgG protutijela, značaj IgM nalazi se sve više smanjuje – i zbog njihove niže specifičnosti u odnosu na IgG. Pozitivni IgG nalazi mogu također dugo ostati prisutni u visokom titru, pa se samo na temelju pozitivnih seroloških nalaza ne može zaključiti postoji li aktivna infekcija ni treba li provoditi terapiju. Za pouzdanu procjenu promjena nalaza, usporedne analize moraju biti provedene s uzorcima uzetima u različitim vremenskim razmacima, idealno paralelno s prethodnim serumom i istim testom.

2. Korak- Uloga imunoblota
Imunoblot u sklopu stupanjske dijagnostike ne služi samo potvrdi rezultata screening testa (Korak 1.), već omogućuje i orijentacijsku procjenu faze imunološkog odgovora, posebno u IgG blot analizi.
 Uzorak s uskim spektrom traka (npr. VlsE, OspC, p41) tipično je za ranu manifestaciju (npr. erythema migrans, facijalna pareza) ili nedavno stečenu latentnu infekciju.
Široki spektar traka, uključujući antigene kasne faze (npr. p100, p17/p18), odgovara kasnoj manifestaciji (npr. artritis, akrodermatitis), ali može se pojaviti i kod prethodne infekcije bez simptoma (serološki ožiljak).
Reinfekcija se teško može potvrditi samo serološkim testiranjem, osim ako se ne dokaže značajan porast IgG protutijela ili promjene u uzorku traka u usporednim serumima. Interpretacija imunoblota zahtijeva iskusno laboratorijsko osoblje, a sama analiza je skupa i varijabilna među analizatorima.

PCR-Test?

Molekularno testiranje pomoću PCR metode nije prikladno kao prvi test kada se sumnja na lajmsku boreliozu. Ako je rezultat PCR testa negativan, to ne znači da osoba nema boreliozu, jer test nije dovoljno osjetljiv da isključi bolest. Ako je PCR test pozitivan, taj rezultat treba dodatno potvrditi drugim molekularnim metodama, a u nalazu je važno navesti i točno koja vrsta bakterije je pronađena. Pozitivan PCR nalaz nakon provedene terapije prema smjernicama, ili ako nema jasnih simptoma bolesti, nije razlog za ponovno liječenje antibioticima. PCR testiranje bi se trebalo koristiti samo u posebnim slučajevima, primjerice kod nejasnih promjena na koži, i to isključivo u specijaliziranim mikrobiološkim laboratorijima.

Kako to izgleda u praksi?
(Ovo je jedan od primjera algoritma smjernica za liječenje borelioze. U praksi, tijek dijagnostike može varirati.) (1)

1. jedan tipičan erythema migrans:
Ako pacijent ima jedan, tipičan eritem migrans: Odmah se započinje terapija antibioticima.
Nije potrebna serološka potvrda(ne rade se IgM/IgG testovi).
Nije potrebna kontrola nakon terapije.

2. jedan atipičan erythema migrans (Slika 2.):
Ako je eritem atipičan i postoji sumnja na boreliozu: Radi se Borrelia serologija (IgM i/ili IgG).
a) Ako je serologija pozitivna:
– Započinje se terapija antibioticima
b) Ako je serologija negativna:
– Radi se PCR i/ili kultura na uzorku kože.
– Ako je PCR/kultura pozitivna: Započinje se terapija.
– Ako je PCR/kultura negativna: Razmatra se diferencijalna dijagnoza (možda nije borelioza).

3. Multipli eritemi (više eritema migrans):
Ako pacijent ima više eritema migrans:
Radi se Borrelia serologija (IgM i/ili IgG)
a) Ako je serologija pozitivna: Započinje se terapija
b) Ako je serologija negativna: Razmatra se diferencijalna dijagnoza

Liječenje

Osnova liječenja Lymeske bolesti je primjena antibiotika. U ranoj lokaliziranoj i ranoj proširenoj fazi, najčešće se propisuju doksiciklin ili amoksicilin. Isti se primijenjuju kroz usta. Uobičajeno se preferira doksiciklin. Uobičajena doza doksiciklina je 100 mg dva puta dnevno kroz 10-21 dan. Amoksicilin, alternativa doksiciklinu, obično se propisuje u dozi od 500 mg tri puta dnevno kroz isti period. Penicilin G, koji se daje intravenozno, rezerviran je za teže manifestacije poput Lyme karditisa ili neuroloških komplikacija. Mjera predstrožnosti uzimanje probiotika, kako za vrijeme primjene antibiotika, tako i barem 3-4 tjedna nakon provedene antibiotske terapije.
U kasnom stadiju Lymeske bolesti, osobito kod pacijenata s trajnim artritisom ili neurološkim simptomima, može biti potrebna dulja terapija antibioticima koji se često primijenjuju intravenski. Unatoč adekvatnom liječenju, neki pacijenti mogu razviti post-Lyme sindrom, karakteriziran dugotrajnim umorom, bolovima u mišićno-koštanom sustavu i kognitivnim poteškoćama. Mehanizmi koji stoje iza pojave tog sindroma još su uvijek nejasni.

(1) (2) (3)

Kako se zaštititi od krpelja?

Obucite prikladnu odjeću: duge rukave, duge nogavice uvučene u čarape i zatvorenu obuću. Izbjegavajte tamnu odjeću i materijale poput vune i flanela jer se krpelji lakše zakače na njih. Krećite se označenim stazama i izbjegavajte kontakt s grmljem, ležanje na tlu i ostavljanje odjeće po travi ili granama. Koristite repelente prema uputama – nanesite ih na izložene dijelove tijela i po potrebi na odjeću. Po povratku iz prirode presvucite se, otuširajte i temeljito pregledajte cijelo tijelo, posebno područja s nježnijom kožom (iza uha, vrat, prepone, pazuhe, koljena, pupak…). Kod djece posebno provjerite glavu jer su niži i više se igraju u travi. Krpelji često hodaju po koži nekoliko sati prije ugriza, stoga je rana provjera ključna za zaštitu.

Dodatak za kraj – kožne promjene

Tipične kožne promjene u ranoj fazi, odnosno u 1. stadiju bolesti, lako se prepoznaju i najčešće su prisutne. Međutim, ako se radi o netipičnim kožnim promjenama (slike 2-5), potrebno je razmisliti i o drugim bolestima kako se ne bi previdjele druge moguće bolesti, poput limfoma, lupusa, erizipela, infekcija virusom B19 itd.

13.04.2025.

Borna Šarić, dr. med. specijalizant obiteljske medicine
Martin Novosel, dr. med. specijalizant interne medicine gastroenterologije

Literatura:

1. Smjernice za liječnje Borelioze Svazena Republika Njemačka: S2k-Leitliniutane Lyme borreliosehttps://register.awmf.org/assetsguidelines013-044l_S2k_Kutane_Lyme_Borreliose_2024-06.pdf
2. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lyme-disease search=lyme&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
3. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-lyme-disease?search=lyme&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3