Ljudsko tijelo sadrži otprilike 600 limfnih čvorova, od kojih je približno polovica smještena u području glave i vrata. Kao odgovor na imunološke podražaje, protok krvi i limfe kroz limfne čvorove može se povećati i do 25 puta, a njihova veličina može narasti i do 15 puta. Oko 90 % djece u dobi od 4 do 8 godina ima opipljive limfne čvorove na vratu, što je često povezano s virusnim infekcijama. (1)

Kako se sustavno pristupa povećanom limfnom čvoru ili povećanim limfnim čvorovima?

Kroz 4 koraka:

1. U kojem dijelu tijela je limfni čvor i je li on povećan?
2. Koji su popratni simptomi i bitna anamnestička pitanja?
3. Kako razmišlja liječnik? Različite dijagnoze.
4. Ishodi: kontrola, vađenje krvi, punkcija/biopsija, terapija

Korak broj 1.

Povećani limfni čvorovi obično su veći od 1 cm. Mogu biti bolni i „upaljeni“, ali i bezbolni, tvrdi i nepomični. Oba stanja nisu normalna. Normalni limfni čvorovi gotovo su neopipljivi i nevidljivi.
Povećani limfni čvorovi najčešće se javljaju u području brade, vrata i prepona te su obično povezani s infekcijama, bilo bakterijskim ili virusnim. Ako se pojave izvan tih područja, treba razmotriti i druge uzroke, osim infekcija.
Mjesto koje pali „crveni alarm“ kod liječnika je supraklavikularna limfadenopatija, odnosno povećani limfni čvorovi iznad ključne kosti, koja je povezana s visokim rizikom od zloćudnih bolesti („rak“). U dvije studije zloćudna bolest kod povećanih limfnih čvorova iznad ključne kosti pronađena je u 34 %, odnosno 50 % slučajeva, pri čemu je rizik bio najveći kod osoba starijih od 40 godina. (2) Aksilarni limfni čvorovi nalaze se u području pazuha i skupljaju limfu iz ruke, stijenke prsnog koša i dojke. Uvećanje ovih čvorova često je posljedica infekcija, uključujući i bolest mačjeg ogreba. Ako nema vidljivih promjena ili rana na ruci (mogućih mjesta infekcije), aksilarna limfadenopatija može upućivati na zloćudnu bolest. U jednoj studiji, među 31 pacijentom s izoliranim uvećanim čvorovima u pazuhu, devet ih je imalo rak dojke (pet na suprotnoj strani), a devet ih je imalo metastaze iz drugih dijelova tijela. Pacijenti sa zloćudnim uzrokom bili su u pravilu stariji. (3)

Što ako vam je liječnik rekao da su vam povećani limfni čvorovi po cijelom tijelu, a ne samo u jednoj regiji?

Generalizirano („posvuda po tijelu“) povećanje limfnih čvorova – to jest kada su čvorovi uvećani na više različitih dijelova tijela – obično znači da cijeli organizam reagira na neki opći problem, poput jače infekcije ili druge sustavne (sistemske) bolesti (npr. tumorske bolesti, autoimune bolesti).

Korak 2.

Povijest bolesti kod pacijenta s povećanim limfnim čvorovima treba se usmjeriti na sljedeće:

– Izloženost rizicima povezanim s infekcijama, kao što su ogrebotine mačke (bolest mačjeg ogreba), konzumacija nedovoljno kuhanog mesa (toksoplazmoza), ugriz krpelja (Lymeova bolest), putovanja u područja s učestalim infekcijama ili rizična ponašanja (npr. nezaštićeni spolni odnosi, uporaba injekcijskih droga). Savjetovalište za promicanje spolnog zdravlja na poveznici.

– Opći simptomi, poput povišene tjelesne temperature, noćnog znojenja i neobjašnjivog gubitka tjelesne mase, mogu ukazivati na ozbiljnije bolesti poput tuberkuloze, limfoma ili drugih zloćudnih bolesti.

– Primjena lijekova koji mogu uzrokovati povećanje limfnih čvorova, uključujući: alopurinol, atenolol, kaptopril, karbamazepin, cefalosporine, etosuksimid, soli zlata, hidralazin, imatinib, lamotrigin, penicilin, fenitoin i primidon.

– Putovanja u inozemstvo, jer mogu pomoći u identifikaciji bolesti koje nisu prisutne u lokalnom području.

(4)

Korak 3. Kako razmišlja liječnik?

Kada se gore navedena pitanja i lokacija čvora spoje, tijek misli liječnika slijedi sljedeći put:

Vanjski utjecaji koji mogu biti uzrok:
– Mačka: Mačja ogrebotina, toksoplazmoza (infekcija koja nastaje zbog ogrebotina ili parazita koji se prenosi preko mačjeg izmeta)
– Nedovoljno termički obrađeno meso: Toksoplazmoza (parazitska infekcija koja se može prenijeti sirovim mesom)
– Ugriz krpelja: Lajmska bolest, tularemija (bakterijske infekcije koje prenose krpelji)
– Tuberkuloza: Tuberkulozni limfadenitis (povećanje limfnih čvorova zbog tuberkuloze)
– Nedavna transfuzija krvi ili transplantacija: Citomegalovirus, HIV (virusne infekcije koje se mogu prenijeti putem krvi)
– Rizično spolno ponašanje: HIV, sifilis, herpes, citomegalovirus, hepatitis B, mononukleoza (bolest poljupca)
– Upotreba intravenoznih droga: HIV, endokarditis, hepatitis B (infekcije koje se prenose iglama i mogu uzrokovati probleme sa srcem i jetrom)

Zanimanja – izloženost na poslu:
– Lovci, traperi: Tularemija (bakterijska infekcija koju prenose divlje životinje)
– Ribari, prodavači ribe, radnici u klaonicama: Erizipeloid (kožna infekcija uzrokovana bakterijama iz životinjskog mesa), Mycobacterium marinum
– Vrtlari: Sporotrihoza (gljivična infekcija koju prenosi tlo i bilje)

Putovanja – povezane bolesti:
– Arizona, južna Kalifornija, Novi Meksiko, zapadni Teksas: Kokcidioidomikoza (gljivična infekcija pluća uzrokovana prašinom)
– Jugozapad SAD-a: Bubonska kuga (teška bakterijska bolest koju prenose buhe s glodavaca)
– Jugoistočni ili središnji SAD: Histoplazmoza (gljivična infekcija pluća, često uzrokovana ptičjim ili šišmišjim izmetom)
– Jugoistočna Azija, Indija, sjeverna Australija: Scrub tifus (infekcija koju prenose grinje s grmlja)
Središnja ili zapadna Afrika: Afrička tripanosomijaza (bolest spavanja, parazitska bolest koju prenose muhe ce-ce)
– Srednja ili Južna Amerika: Američka tripanosomijaza (Chagasova bolest, parazitska bolest koja može oštetiti srce)
– Istočna Afrika, Mediteran, Kina, Latinska Amerika: Kala-azar (leishmanijaz, parazitska bolest koja napada kožu i unutarnje organe)
– Meksiko, Peru, Čile, Indija, Pakistan, Egipat, Indonezija: Tifusna groznica (teška bakterijska crijevna infekcija)
(4)

Bolesti koje idu s povećnim limfnim čvorovima: 

– Gnojna upala grla i krajnika (Exsudative Tonsillopharyngitis) – Mogući uzroci: streptokokna infekcija, Epstein-Barr virus (mononukleoza), adenovirus (različite bakterijske i virusne infekcije grla)

Isprobajte naš Algoritam za grlobolju.

– Gnojni prištić na mjestu povećanog limfnog čvora – Mogući uzroci: bolest mačjeg ogreba (infekcija bakterijom Bartonella), bakterijska upala limfnih čvorova (limfadenitis)
– Tipične promjene na koži – Mogući uzroci: autoimune bolesti (npr. lupus, dermatomiozitis), gljivične infekcije
– Ekcem i ponavljajuće kožne infekcije – Mogući uzroci: atopijski dermatitis (neurodermitis), poremećaji imunološkog sustava (npr. visoki IgE), drugi primarni imunodeficiti
– Osip, promjene na sluznicama, “malinasti” jezik, crvene usne, vrućica – Mogući uzrok: Kawasaki sindrom (rijetka bolest krvnih žila kod djece)
– Otekline zglobova, bolovi u kostima i mekim tkivima – Mogući uzroci: leukemija, reumatske bolesti
– Proljev i otekline zglobova- Mogući uzrok: infekcija bakterijom Yersinia enterocolitica
– Visoka temperatura (Kako ispravno mjeriti temperaturu?), osip, povećana jetra i slezena, upala zglobova, visoki upalni parametri- Mogući uzrok: Stillova bolest (rijetka reumatska bolest kod djece)
– Jako povećani limfni čvorovi – Mogući uzroci: bolesti s prekomjernim rastom limfnih stanica (limfoproliferativne bolesti), limfomi (rak limfnih čvorova), metastaze (širenje raka), Rosai-Dorfmanova bolest (rijetka bolest limfnih čvorova)
– Nakon transplantacije organa ili koštane srži – Moguća pojava PTLD – bolesti kod koje dolazi do nekontroliranog rasta limfnih stanica zbog oslabljenog imuniteta
– Povećani organi i neurološki simptomi – Mogu ukazivati na nasljedne bolesti skladištenja tvari– tzv. „sakupljačke bolesti“, gdje tijelo ne može pravilno razgraditi određene tvari

(1)

Lokalzacija čvora koji upućuje na dijagnozu:

– Submandibularni limfni čvorovi (ispod donje čeljusti) – infekcije glave i vrata, sinusa, ušiju, očiju, vlasišta, ždrijela (npr. prehlada, upala grla, zubobolja)
– Submentalni limfni čvorovi (ispod brade) – infekcije donje usne, dna usne šupljine, vrha jezika, obraza, mononukleoza (npr. ranica u ustima, virusne infekcije)
– Jugularni limfni čvorovi (uzduž prednjeg dijela vrata) – upala grla, ždrijela, zaušnjaci, rubeola (npr. crveno grlo, bolno gutanje)
– Stražnji vratni limfni čvorovi (stražnji dio vrata) – mononukleoza, tuberkuloza, limfomi, tumori glave i vrata (npr. dugotrajna oteklina na vratu)
– Subokcipitalni limfni čvorovi (iza potiljka, na spoju glave i vrata) – lokalne infekcije vlasišta i glave (npr. ogrebotina ili rana na glavi)
– Postaurikularni limfni čvorovi (iza uha) – lokalne infekcije uha, vlasišta (npr. gnojni prištić iza uha)
Preaurikularni limfni čvorovi (ispred uha) – infekcije kapaka, očiju, uha (npr. konjunktivitis, upala uha)
– Desni supraklavikularni limfni čvorovi (iznad desne ključne kosti) – bolesti pluća, jednjaka, limfomi, infekcije (npr. dugotrajna oteklina iznad ključne kosti)
– Lijevi supraklavikularni limfni čvorovi (iznad lijeve ključne kosti) – tumori želuca, trbuha, limfomi (npr. tvrd čvor iznad lijeve ključne kosti)
– Pazušni limfni čvorovi (u pazuhu) – infekcije ruke ili prsa, bolest mačjeg ogreba, limfomi, rak dojke
– Limfni čvorovi iznad lakta (unutarnja strana lakta) – infekcije ruke (npr. rana na ruci i oteklina iznad lakta), limfomi, sarkoidoza, sifilis
– Preponski limfni čvorovi (u preponama) – infekcije noge ili stopala (npr. bolna oteklina u preponi nakon posjekotine na nozi), spolno prenosive bolesti, limfomi, tumori zdjelice
(4)

4. Korak ishodi koje preporuke možete očekivati

1. Praćenje
Ovaj pristup primjenjuje se kada limfni čvorovi imaju karakteristike koje odgovaraju dobi djeteta (manji od 1 cm, mekani, pomični, bezbolni), spontano se smanjuju i simptomi nestaju, te nema znakova ozbiljne bolesti ili progresije.

Primjer: Imate upalu grla i otečeni su limfni čvorovi vrata. Vjerovatno se radi o infekcijom uzrokovanom povećanju limfnih čvorova koji će sama proći nakon prolaska infekcije.

2. Probna terapija antibioticima

– Kod sumnje na bakterijsku infekciju limfnih čvorova (limfadenitis).
– Kod jednostrane upale limfnih čvorova vrata (unilateralni limfadenitis), koriste se antibiotici koji djeluju na streptokoke i stafilokoke (npr. amoksicilin s inhibitorom beta-laktamaze ili klindamicin) tijekom 10-14 dana.
– Kod obostrane upale limfnih čvorova vrata s vrućicom i upalom tonzila, preporučuje se penicilin 7 dana.
Ako nema poboljšanja, potrebno je dalje dijagnosticirati stanje.

Primjer: Imate povišenu tjelesnu temperaturu, povećane limfne čvorove na vratu i upalu grla. Liječnik dijagnosticira gnojnu anginu i propisuje antibiotik.

3. Proširena laboratorijska dijagnostika

Pokreće se kod persistentnih (dugotrajnih) čvorova ili sumnje na sistemske bolesti:
Osnovni testovi:
– Krvna slika s diferencijalom, CRP, LDH, urati.
– Serologija za infekcije: EBV, CMV, Toxoplasma gondii, Bartonella henselae.

Proširena dijagnostika:
– interferon-gamma testovi za tuberkulozu, HIV testiranje, imunološki profil (ANA, ANCA).
– Ultrazvuk abdomena i RTG prsnog koša

Primjer: Posvuda po tijelu imate povećaćne limfne čvorove i starija ste osoba (> 40 godina) treba šire razmišljati osim o infekcijama.

4. Biopsija ili ekscizija (odstranjenje zbog dijagnostike) limfnog čvora

– Nema smanjenja veličine unutar 4-6 tjedana.
– Dođe do povećanja limfnih čvorova.
– Pojave se B-simptomi (povišena temperatura, noćno znojenje, gubitak težine).
– Sumnja se na malignu (tumorsku) bolest temeljem lokalizacije, karakteristika čvora ili dijagnostičkih nalaza.

Primjer: Povećani limfni čvor se nalazi na jednoj strani gornjem rubu ključne kosti što nije uobičajena lokalizacija, te vas liječnik šalje na uzimanje uzorka čvora da bi se isključile tumorske bolesti.

Važno:
Punkcija tankom iglom (FNA) nije preporučljiva za isključivanje limfoma kod djece i adolescenata zbog visoke stope lažno negativnih rezultata. Poželjno je ukloniti cijeli limfni čvor za detaljnu patološku analizu koja uključuje mikrobiološke, imunohistološke i molekularne pretrage. (1)

Algomed do najaktualnijih blogova o zdravlju.

03.05.2025

Martin Novosel, dr. med.

Literatura:
1. https://register.awmf.org/assets/guidelines/025-020l_S1-Lymphknotenvergroesserung_2020-06.pdf
2. Morgenstern L. The Virchow-Troisier node: a historical note. Am J Surg 1979; 138:703.
3. de Andrade JM, Marana HR, Sarmento Filho JM, et al. Differential diagnosis of axillary masses. Tumori 1996; 82:596.
4. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-peripheral-lymphadenopathy-in-adults?csi=190691e5-203c-4ce2-8a6d-f640f9c9dd4a&source=contentShare