Melanom je najozbiljniji zloćudni tumor kože. Najčešće se javlja u odrasloj populaciji, a vrlo rijetko u djece i adolescenata. Najveće stope incidencije zabilježene su u Australiji i Novom Zelandu, gdje melanom pogađa 42 muškarca i 31 ženu na svakih 100.000 ljudi godišnje. Slijedi Zapadna Europa s 19 oboljelih (muškaraca i žena) na 100.000 ljudi, zatim Sjeverna Amerika (18 muškaraca i 14 žena na 100.000) i Sjeverna Europa (17 muškaraca i 18 žena na 100.000 ljudi). Osobe s nižim socioekonomskim statusom, koje vjerojatno imaju slabiji pristup uslugama ranog otkrivanja melanoma, pokazuju najveći porast učestalosti melanoma u usporedbi s osobama višeg socioekonomskog statusa. (2).

Rizični faktori: Brojna istraživanja snažno potvrđuju da je izlaganje UV (ultraljubičastim) zrakama glavni čimbenik rizika za razvoj melanoma. Velika istraživanja koja su proučavala sunčevo zračenje, opekline i učestalost melanoma pokazala su da povremeno intenzivno izlaganje suncu, posebno u djetinjstvu i mladosti, značajno povećava rizik od melanoma, dok redovito izlaganje na poslu nema takav učinak. To sugerira da je rizik od melanoma najviše povezan s povremenim, intenzivnim izlaganjem suncu. Na primjer, odlasci na more ili planinarenje jednom godišnje mogu predstavljati takvu vrstu izlaganja. Što se tiče UV zračenja, UVB zračenje (valne duljine od 290 do 320 nm) povezuje se s većim rizikom od razvoja melanoma nego UVA zračenje (valne duljine od 320 do 400 nm). To potvrđuje i veća učestalost melanoma u regijama blizu ekvatora, gdje je UVB zračenje najjače. (4) 

Izlaganje suncu nije jedini problem. Na temelju brojnih istraživanja koja sugeriraju da solariji povećavaju rizik od melanoma, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) proglasila je 2009. godine UV zračenje iz solarija kancerogenim za ljude. Kasnija istraživanja i analize dodatno su potvrdile povezanost solarija s melanomom, a neka su otkrila i vezu s melanomom oka. Metaanaliza iz 2021. godine, koja je obuhvatila 36 studija s 14.583 slučaja melanoma, pokazala je značajnu povezanost između korištenja solarija i rizika od melanoma. Rizik je bio veći kod osoba koje su prvi put koristile solarij u mladosti (do 20 godina) ili ga koristile češće (10 i više puta godišnje). (5) Čak i neki medicinski tretmani mogu nositi rizik. Na primjer, terapija koja kombinira metoksalen (psoralen) s ultraljubičastim zračenjem tipa A (PUVA), koja se koristi za liječenje psorijaze i drugih kožnih problema, može povećati rizik od melanoma. Istraživanje provedeno na 1380 pacijenata s teškom psorijazom koji su primili PUVA terapiju između 1975. i 1976. nije pokazalo povećan rizik od melanoma u prvih 15 godina. Međutim, u razdoblju od 16. do 20. godine nakon terapije, rizik od melanoma bio je pet puta veći od očekivanog, a nakon 20 godina taj se rizik povećao više od 12 puta. (6) Genetika Otprilike 10 % melanoma javlja se u obiteljima s nasljednom sklonošću. Rizik od oboljenja je još veći kod osoba iz obitelji u kojima su dva ili više krvnih srodnika imali melanom, posebno kod onih koji imaju displastične madeže (neobične madeže sklone razvoju u melanom). U nekim slučajevima, naizgled nasljedna pojava melanoma može biti rezultat sličnih uvjeta u obitelji, kao što su intenzivno izlaganje suncu i tip kože sklon oštećenjima. (7) 

Dijeta Alkohol – Meta-analiza 16 studija s više od 6000 pacijenata pokazala je da umjereno do visoko konzumiranje alkohola može blago povećati rizik od melanoma u usporedbi s osobama koje ne piju ili piju rijetko (relativni rizik 1,20). Rizik od melanoma bio je 55 % veći kod onih koji konzumiraju 50 grama alkohola dnevno. Međutim, ove rezultate treba tumačiti s oprezom jer postoji mogućnost da je veći rizik djelomično povezan s izlaganjem suncu. (8) Jedna manja studija pokazala je povezanost između niskih razina vitamina D u krvi i rizika od melanoma. Međutim, velika studija koja je koristila podatke iz opsežnog istraživanja o genetskim faktorima rizika od melanoma, koja je uključivala 12.874 slučajeva i 23.203 kontrolna uzorka europskog podrijetla, nije pronašla vezu između genetski niskih razina vitamina D i rizika od melanoma. (9)(10) Ostale bolesti povezane s melanomom Do sada je utvrđena značajna povezanost između melanoma i Parkinsonove bolesti. Iako se prvotno smatralo da je uzrok u lijeku Levodopi koji pacijenti primaju, daljnja istraživanja nisu potvrdila tu povezanost. Osim toga, žene s endometriozom i muškarci s poviješću karcinoma prostate također imaju povećan rizik od razvoja melanoma. Također, osobe koje primaju imunosupresivnu terapiju su u riziku. (11)(12)(13) 

Što dermatolog gleda dermatoskopom? 

Postoji nekoliko tehnika za prepoznavanje melanoma, no sve se svode na to da ako je neki madež atipičan ili se razlikuje od drugih, treba ga dodatno ispitati. 1. Ružno pače — Ovaj znak temelji se na promatranju da kod ljudi s više madeža, neki madeži često imaju slične karakteristike, dok se jedan ili više madeža ističu kao drugačiji. Takvi madeži moraju se smatrati sumnjivima, čak i ako ne zadovoljavaju klasične kriterije (ABCD – asimetrija, nepravilni rubovi, raznolika boja, promjer veći od 6 mm). (15) 2. ABCDE kriteriji – Dermatolozi su 1985. godine razvili akronim ABCD za prepoznavanje ranog melanoma, a 2004. godine dodali su “E” za “evoluciju”. Ovi kriteriji uključuju asimetriju (jedan dio lezije nije identičan drugom), nepravilne rubove, raznoliku boju (prisutnost više nijansi), promjer veći ili jednak 6 mm te promjene u veličini, obliku ili boji madeža ili pojavu novih lezija. Ovi kriteriji najčešće se primjenjuju na površinski šireći melanom, dok se manje odnose na druge vrste. Melanomi kod djece često ne zadovoljavaju klasične kriterije i mogu biti bez pigmentacije. (16) 3. Revidirani sedmotočkovni popis – razvijen je u Velikoj Britaniji kao dodatak za upućivanje ili biopsiju. Sadrži tri glavna i četiri manja kriterija. Glavni kriteriji su: Promjena u veličini ili nova lezija,  promjena u obliku ili nepravilni rub,  promjena u boji ili nepravilna pigmentacija; Manji kriteriji uključuju: promjer veći ili jednak 7 mm, upala. – krvarenje ili kraste,  promjene osjeta ili svrbež. Ako postoji barem jedan glavni kriterij plus jedan manji, ili tri manja, to je pokazatelj za upućivanje na daljnje pretrage. (17) 

Teške lezije — Manje uobičajene vrste melanoma, poput nodularnih melanoma, često je teško dijagnosticirati jer nemaju tipične karakteristike. Različiti alternativni kriteriji predloženi su za procjenu sumnjivih lezija, kao što su “roza lezije“, koje su nodularni melanomi bez pigmentacije i često se kasno dijagnosticiraju. Za melanome nokatne jedinice koriste se posebni kriteriji, dok su u djece melanomi često drugačije prezentirani i ne zadovoljavaju uobičajene kriterije. Važno je da se takve lezije prepoznaju i pravilno procijene. 

Dermatoskopija 

Kada liječnici koriste dermoskopiju, poboljšavaju svoju sposobnost prepoznavanja melanoma, što se naziva senzitivnost. To znači da će više pravih slučajeva melanoma biti otkriveno. Primjenom dermatoskopa, senzitivnost raste s 71% na 90%, što znači da će više od 90% stvarnih melanoma biti prepoznato, dok će samo 10% proći nezapaženo. S druge strane, specifičnost se odnosi na sposobnost liječnika da razlikuju melanome od benignih (bezopasnih) madeža. Visoka specifičnost znači da će manje benignih madeža biti pogrešno označeno kao melanomi. Kada se specifičnost kreće između 80% i 90%, to implicira da će 80 do 90% benignih madeža biti ispravno identificirano kao takvi, a samo 10 do 20% može biti pogrešno označeno kao melanomi, što se događa kada se madeži uklanjaju i bioptiraju pod sumnjom na melanom, a zapravo su bezopasni. Dakle, povećanjem senzitivnosti prepoznaje se više melanoma, dok visoka specifičnost osigurava da većina benignih madeža ostane ispravno dijagnosticirana. Dermoskopija poboljšava senzitivnost, dok specifičnost ostaje slična onoj pri pregledu golim okom. (18)

Je li Iskustvo bitno? Dijagnostička točnost dermoskopije može biti manja od pregleda golim okom kada je provode osobe s malo iskustva u tumačenju dermoskopskih slika. Da bi se postigla prednost u odnosu na klinički pregled, dermoskopija zahtijeva barem osnovnu obuku. Također je važno pregledavati lezije u kontekstu kliničke slike i uspoređivati ih s okolnim lezijama kako bi se postavila točna dijagnoza. Čak i kod iskusnih stručnjaka, dermoskopija može zakazati u prepoznavanju melanoma koji nemaju specifična dermoskopska svojstva (tzv. “melanomi bez karakteristika”) ili melanoma koji se prikrivaju kao upalne ili benigne lezije. Primjeri takvih melanoma uključuju Spitzoidne melanome, amelanotske melanome, nodularne melanome, nevoidne melanome, desmoplastične melanome i verrukozne melanome.

Digitalna dermatoskopija – budućnost? U samoj dijagnozi melanoma naš tim, pregledavajući literaturu, nije pronašao značajne prednosti digitalne dermatoskopije u odnosu na klasičnu dermatoskopiju. Međutim, u praćenju osoba koje imaju visok rizik od razvoja melanoma, digitalna dermatoskopija može donijeti prednosti. Arhiviranje i mapiranje tijela (stvaranje baze slika svih madeža jedne osobe i njihovo uspoređivanje tijekom kontrola) omogućuje bolje praćenje promjena. Pacijenti s visokim rizikom od melanoma trebaju dugotrajno praćenje.Programi koji kombiniraju ukupnu fotografiju tijela i digitalnu dermatoskopiju dodatno poboljšavaju rano otkrivanje melanoma. Primjerice, netko može imati mnogo madeža, ali niti jedan ne ispunjava kriterije za kirurško uklanjanje. Svi madeži se slikaju i arhiviraju, a tijekom narednih kontrola može se preciznije procijeniti jesu li se promijenili. Ako se primijete promjene, tada se madeži uklanjaju, a ako nema promjena, pacijent se nastavlja redovito pratiti. (19)

Zaključno, naš tim smatra da, ako se već koristi totalna fotografija tijela i digitalna dermatoskopija, tada bi trebalo biti važno da je osoba koja se prati izložena riziku i da može redovito dolaziti na kontrolne preglede u tom sustavu. 

Nađeno je nešto sumnjivo, što dalje? Ekscizijska/kompletna biopsija (potpuno uklanjanje) sumnjivih promjena, s marginom od 1 do 3 mm zdrave kože i produbljivanjem do najdebljeg dijela lezije, preferirana je tehnika i trebala bi se provoditi kad god je to moguće. Što je bitno? Uvijek je važno pogledati ishod PHD (nalaza ispod mikroskopa) nalaza; ako je pozitivan ili sumnjiv, potrebno je kontaktirati liječnika obiteljske medicine ili nadležnog dermatologa. U tom slučaju može biti potrebna ponovna i šira kirurška intervencija kako bi se sa sigurnošću odstranili svi rubovi tumora. Liječenje melanoma danas ovisi o analizi i „vrsti“ melanoma. Postoje brojni pametni lijekovi i različiti modaliteti zračenja; zbog same opširnosti ovog bloga, navedena tema bit će posebno obrađena. Slobodno nam pišite! Zanima vas kako to funkcionira u Republici Hrvatskoj? Pozivamo vas da pročitate Nacionalni program probira melanoma u Hrvatskoj za razdoblje od 2023. do 2026. godine. Link  

Vaš tim liječnika Algomed! 

 Literatura: 

1 . Arnold M, Singh D, Laversanne M, et al. Global Burden of Cutaneous Melanoma in 2020 and Projections to 2040. JAMA Dermatol 2022; 158:495. 2. Waldmann A, Nolte S, Weinstock MA, et al. Skin cancer screening participation and impact on melanoma incidence in Germany–an observational study on incidence trends in regions with and without population-based screening. Br J Cancer 2012; 106:970. 3. Elwood JM, Jopson J. Melanoma and sun exposure: an overview of published studies. Int J Cancer 1997; 73:198. 4. Premi S, Wallisch S, Mano CM, et al. Photochemistry. Chemiexcitation of melanin derivatives induces DNA photoproducts long after UV exposure. Science 2015; 347:842. 5. An S, Kim K, Moon S, et al. Indoor Tanning and the Risk of Overall and Early-Onset Melanoma and Non-Melanoma Skin Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel) 2021; 13.6.Stern RS, PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001; 44:755. 7. Rivers JK. Melanoma. Lancet 1996; 347:803. 8. Yamauchi T, Shangraw S, Zhai Z, et al. Alcohol as a Non-UV Social-Environmental Risk Factor for Melanoma. Cancers (Basel) 2022; 14. 9. Millen AE, Tucker MA, Hartge P, et al. Diet and melanoma in a case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:1042.10. Liyanage UE, Law MH, Melanoma Meta-analysis Consortium, et al. Is there a causal relationship between vitamin D and melanoma risk? A Mendelian randomization study. Br J Dermatol 2020; 182:97. 11.Olsen JH, Friis S, Frederiksen K, et al. Atypical cancer pattern in patients with Parkinson’s disease. Br J Cancer 2005; 92:201. 12. Somigliana E, Vigano’ P, Parazzini F, et al. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol 2006; 101:331. 13. Li WQ, Qureshi AA, Ma J, et al. Personal history of prostate cancer and increased risk of incident melanoma in the United States. J Clin Oncol 2013; 31:4394. 14. Pampena R, Kyrgidis A, Lallas A, et al. A meta-analysis of nevus-associated melanoma: Prevalence and practical implications. J Am Acad Dermatol 2017; 77:938. 15. Grob JJ, Bonerandi JJ. The ‘ugly duckling’ sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening. Arch Dermatol 1998; 134:103. 16. Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin 1985; 35:130. 17. MacKie RM. Clinical recognition of early invasive malignant melanoma. BMJ 1990; 301:1005. 18. Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, Menzies SW. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical setting. Br J Dermatol 2008; 159:669.
19. Thomas L, Puig S. Dermoscopy, Digital Dermoscopy and Other Diagnostic Tools in the Early Detection of Melanoma and Follow-up of High-risk Skin Cancer Patients. Acta Derm Venereol. 2017;Suppl 218:14-21. doi: 10.2340/00015555-2719. Epub 2017 Jul 5. PMID: 28676882.