1. Statini
Statini su lijekovi koji mogu smanjiti “loš” kolesterol (LDL-C) u krvi i do 50 %. Kad se razina lošeg kolesterola smanji za 1 mmol/L, smanjuje se i rizik od ozbiljnih srčanih i krvožilnih događaja za oko 22 %, rizik od srčanog udara za 23 % te rizik od smrti u sljedećih pet godina za 10 %. Djelomično smanjuju i jednu drugu masnoću u krvi zvanu Lp(a). Mogu blago povisiti “dobar” kolesterol (HDL). Uz jače doze, mogu sniziti i masnoće u krvi (trigliceride) za 10–20 %.

Najvažnija nuspojava statina jest oštećenje mišićnih stanica. Zbog toga se prije početka uzimanja statina preporučuje mjerenje vrijednosti CK (kreatin kinaze), enzima koji pokazuje postoji li oštećenje mišića. Kasnije rutinske kontrole CK-a nisu potrebne, osim ako se pojave bolovi, slabost ili osjetljivost mišića.
 Ako se kod osobe koja uzima statin CK povisi manje od četiri puta iznad normalne vrijednosti, terapija se najčešće ne prekida, čak i ako osoba osjeća bolove u mišićima. U tom slučaju savjetuje se redovito praćenje simptoma i povremene kontrole CK-a. Međutim, ako bolovi ne prestaju, statin treba prekinuti i ponovno procijeniti stanje nakon otprilike šest tjedana. Nakon toga moguće je pokušati s drugim statinom, vratiti se na isti lijek, ali u manjoj dozi ili ga uzimati rjeđe – na primjer svaki drugi dan ili samo jednom do dvaput tjedno.

Nove smjernice prvi put jasno ističu postojanje takozvanog nocebo učinka. To znači da neki ljudi osjećaju bolove u mišićima zbog uvjerenja da će im lijek štetiti, iako laboratorijski nalazi (kao što je CK) ostaju uredni, a mišići nisu stvarno oštećeni.

Ako se vrijednost CK povisi više od deset puta, terapija se mora odmah prekinuti, a potrebno je redovito kontrolirati vrijednosti CK-a i kreatinina svaka dva tjedna. S druge strane, ako je CK povišen, ali manje od deset puta, a osoba nema nikakvih simptoma, statin se može i dalje uzimati, uz kontrolu CK-a kroz dva do šest tjedana. Osim mišićnih nuspojava, statini mogu djelovati i na jetru. Zato se prije početka terapije preporučuje izmjeriti ALT, jetreni enzim. Taj se nalaz ponavlja osam do dvanaest tjedana nakon početka liječenja ili nakon povećanja doze. Ako ALT poraste tri puta iznad normalnih vrijednosti, preporučuje se smanjiti dozu statina ili privremeno prekinuti terapiju, pa ponovno provjeriti ALT nakon četiri do šest tjedana. Ako se vrijednosti vrate u normalu, moguće je ponovno pokušati s istim ili nekim drugim statinom. (1) (2)

Kombinacija s drugim lijekovima 

Kada se statini uzimaju zajedno s određenim lijekovima koji se „razgrađuju“ putem istog jetrenog enzima (CYP3A4), povećava se rizik od nuspojava (zato jer koncentracija lijeka ostaje previsoka u krvi), osobito bolova u mišićima, a u težim slučajevima i razvoja rabdomiolize – ozbiljnog oštećenja mišićnog tkiva. To ne znači da će do nuspojava sigurno doći, ali ako se pojave dok osoba uzima statine, treba uzeti u obzir mogućnost njihove povezanosti s drugim lijekovima.

Ovaj rizik raste ako se statini kombiniraju s nekim od sljedećih lijekova:
– Lijekovi protiv infekcija: 
itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, eritromicin, klaritromicin, telitromicin, HIV-proteazni inhibitori
– Lijekovi za krvni tlak i srce (blokatori kalcijevih kanala):
 verapamil, diltiazem i amlodipin
– Ostali lijekovi i tvari: 
ciklosporin, danazol, amiodaron, ranolazin, sok od grejpa (grejpfruta), nefazodon, gemfibrozil

Napomena: neki statini ne koriste put jetrenog enzima (CYP3A4); Pogledajte ispod.

Pregled:

Atorvastatin

– Glavni CYP: CYP3A4

– LDL-smanjenje (maks.): ~40–60 % (80 mg)

– Posebnosti: Snažan statin (visoka doza); visok rizik interakcija s CYP3A4 inhibitorima (itakonazol, itd.)

Rosuvastatin

– Glavni CYP: CYP2C9 (slab CYP3A4)

– LDL-smanjenje (maks.): ~50–63 % (20 mg)

– Posebnosti: Najsnažniji statin; niski rizik interakcija (ne koristi CYP3A4); može uzrokovati blagu proteinuriju (izlučivanje proteina u urinu)

Simvastatin

– Glavni CYP: CYP3A4

– LDL-smanjenje (maks.): ~35–45 % (40 mg)

– Posebnosti: Prodrug (aktivira se u jetri); jake interakcije s CYP3A4 inhibitorima i grejpom

Pravastatin

– Glavni CYP: / (neznatan CYP)

– LDL-smanjenje (maks.): ~20–30 % (40 mg)

– Posebnosti: Nema značajan CYP-metabolizam; djelomično bubrežno izlučivanje

Fluvastatin

– Glavni CYP: CYP2C9

– LDL-smanjenje (maks.): ~30–40 % (80 mg)

– Posebnosti: Putem CYP2C9 (CYP3A4 inhibitori ne utječu na fluvastatin)

(2)

2. Blokatori resorpcije kolesterola – Ezetimib

Jedini lijek iz ove skupine koji se koristi jest ezetimib. Drugi korak u liječenju kada se, unatoč najvećoj dozi statina koju osoba može podnijeti, ne postigne željena razina masnoća u krvi.Pokazalo se da najbolje djeluje kada se uzima zajedno sa statinima ili s PCSK9 inhibitorima.

Kada jedemo, trigliceridi i kolesterol iz hrane dospijevaju u crijeva, gdje se mogu apsorbirati u organizam. Kolesterol se apsorbira pomoću posebnog prijenosnog proteina koji se zove NPC1L1. Lijek ezetimib djeluje tako da blokira upravo taj protein, čime sprječava ulazak kolesterola iz crijeva u krv. Na taj način pomaže u snižavanju razine kolesterola u krvi. Najčešće nuspojave ezetimiba su glavobolja, curenje nosa i grlobolja. Rjeđe se mogu javiti bolovi u tijelu, proljev, umor i osjećaj slabosti. (3)

3. PCSK9 inhibitori

Lijek koji sprječava (inhibira) učinak enzima PCSK9.

Enzim PCSK9 sudjeluje u jetri u razgradnji LDL receptora “hvatača” lošeg kolesterola (LDL) na stanicama jetre. Ako se PCSK9 blokira (inhibira), ti se receptori NE razgrađuju, već ostaju aktivni i u većem broju na stanicama jetre. To znači da jetra može učinkovitije “uhvatiti” i ukloniti LDL kolesterol iz krvi. Rezultat je niža razina LDL kolesterola u krvi.

Radi se o lijekovima koji se primjenjuju kao potkožne injekcije, obično svakih nekoliko tjedana, ovisno o dozi i proizvođaču. Nuspojave ovih lijekova mogu se pojaviti na mjestu uboda, a uključuju crvenilo, oteklinu, bol, pa čak i upalu ili infekciju. Osim toga mogu se javiti bolovi u mišićima, proljev te alergijske reakcije poput osipa, svrbeža ili oticanja (npr. lica ili grla).

Nove su smjernice dodijelile PCSK9 inhibitorima višu klasu preporuke (I.a) za sekundarnu prevenciju srčanih i krvožilnih bolesti (sekundarna prevencija znači da je osoba već doživjela, primjerice, srčani udar te se želi spriječiti ponavljanje srčano-krvožilnog događaja), kao i za primarnu prevenciju (primarna prevencija znači da osoba još nije doživjela nijedan srčano-krvožilni događaj, poput srčanog udara, te se nastoji spriječiti da do njega dođe) u bolesnika s obiteljskom hiperkolesterolemijom (nasljedna bolest povišene razine kolesterola) i dodatnim velikim rizičnim čimbenikom, kod kojih se unatoč maksimalno podnošljivoj dozi statina i ezetimiba nije postigla ciljana vrijednost LDL-C.(4)

4. Fibrati

Smjernice i dalje dovode u pitanje korisnost liječenja fibratima, iako su navedene studije koje su pokazale smanjenje kardiovaskularnog rizika proporcionalno smanjenju non-HDL kolesterola. Fibrati su lijekovi koji pomažu u snižavanju povišene razine masnoća u krvi, osobito triglicerida. Oni djeluju tako što aktiviraju poseban „prekidač“ u stanicama jetre i mišića koji se zove PPAR-alfa. Kada se taj prekidač uključi, stanice bolje razgrađuju masnoće iz krvi i smanjuju proizvodnju određenih masnoća.

Fibrati se mogu razmotriti u osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom koje su statinima već postigle ciljne vrijednosti LDL-C, ali i dalje imaju povišene trigliceride u krvi (iznad 2,3 mmol/L).
Oprez pri kombiniranju sa statinima

Fibrati se mogu uzimati zajedno sa statinima, ali samo u posebnim slučajevima i uz povećan oprez, jer mogu povećati rizik od mišićnih nuspojava, uključujući rabdomiolizu. Taj rizik ovisi o tome kako pojedini fibrat utječe na razgradnju statina u jetri.
Lijek gemfibrozil uopće se ne bi trebao kombinirati sa statinima jer značajno usporava njihovu razgradnju, osobito simvastatina i lovastatina. To dovodi do povećanja koncentracije statina u krvi i time značajno povećava rizik od nuspojava. S druge strane, fenofibrat ima najpovoljniji sigurnosni profil jer ne ometa značajno enzime odgovorne za razgradnju statina i najčešće se koristi kada je kombinacija nužna.
Najsigurnija kombinacija je fenofibrat sa statinom, osobito rosuvastatinom ili pravastatinom, jer se oni najmanje metaboliziraju putem enzima CYP3A4. (1)

5. Omega-3

Omega-3 masne kiseline, osobito EPA i DHA, koriste se u većim dozama (od 2 do 4 grama dnevno) za snižavanje razine triglicerida u krvi. Jedno veliko istraživanje, REDUCE-IT, pokazalo je da pročišćeni oblik EPA-e (komponenta omega-3 masnih kiselina) može smanjiti rizik od srčanog udara, moždanog udara i drugih srčanih problema kod osoba koje već imaju visoki kardiovaskularni rizik i uzimaju statine, ali im trigliceridi i dalje ostaju povišeni. Zbog toga se ova terapija sada češće preporučuje osobama s visokim ili vrlo visokim rizikom, koje unatoč liječenju statinima i dalje imaju trigliceride između 1,5 i 5,6 mmol/L.
Važno je znati da svi proizvodi s omega-3 masnim kiselinama nisu jednako učinkoviti. Ako kupujete dodatak prehrani s omega-3, svakako provjerite koliko EPA-e doista sadrži. Ako je taj udio nizak, proizvod vjerojatno nije dovoljno kvalitetan.
(2)

Pregled:
S obzirom na vrstu terapije, očekivano smanjenje razine LDL kolesterola je sljedeće:
– Umjereno intenzivni statin smanjuje LDL-C za otprilike 30%.
– Visoko intenzivni statin smanjuje LDL-C za oko 50%.
– Visoko intenzivni statin u kombinaciji s ezetimibom smanjuje LDL-C za približno 65%.
– PCSK9 inhibitor samostalno smanjuje LDL-C za oko 60%.
– PCSK9 inhibitor u kombinaciji s visoko intenzivnim statinom može sniziti LDL-C za otprilike 75%.
– PCSK9 inhibitor u kombinaciji s visoko intenzivnim statinom i ezetimibom postiže najveće smanjenje LDL-C – oko 85%. (2)

Koliko često kontrolirati masnoće u krvi?

Prije nego što započnete s lijekovima za snižavanje masnoća u krvi, preporučuje se da se krvni testovi za masnoće obave barem dva puta u razmaku od 1 do 12 tjedana. Izuzetak su hitni slučajevi, poput srčanog udara ili vrlo visokog rizika, kada se terapija počinje odmah.
Nakon što počnete uzimati lijekove, masnoće u krvi treba provjeriti otprilike nakon 8 tjedana (plus ili minus 4 tjedna). Ako se doza lijeka promijeni, testove treba ponoviti opet nakon oko 8 tjedana dok se ne postigne željena vrijednost.
Kada je ciljna vrijednost postignuta i stabilna, krvne masnoće se obično kontroliraju jednom godišnje, osim ako postoje problemi s redovitim uzimanjem lijekova ili neki drugi razlozi za češće kontrole.

Algomed donosi povezne teme:

Pronađite željenu medicinsku uslugu na Algolov tražilici.

Dodatno, zanimljiv članak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo o nasljednoj obiteljskoj hiperkolesterolemiji možete pročitati na sljedećoj poveznici.

7/2025

Martin Novosel, dr. med.

Literatura:

1. https://hrcak.srce.hr/file/364331
2. ESC (European Society of Cardiology) and EAS (European Atherosclerosis Society) guidelines on dyslipidemias is: “2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
3. Sizar O, Nassereddin A, Talati R. Ezetimibe. 2023 Aug 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 30422474.
4. Pokhrel B, Pellegrini MV, Levine SN. PCSK9 Inhibitors. 2024 Feb 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 28846236.