Ovaj tekst ne služi kao smjernica za kliničko postupanje, već kritički razmatra dijagnostiku i pristup čvorovima štitnjače. Predstavljene spoznaje i zaključci temelje se na studijama provedenim na populaciji Savezne Republike Njemačke, no riječ je o izrazito zanimljivom i dobro strukturiranom pristupu problematici čvorova štitnjače. Rad je objavljen u časopisu Deutsches Ärzteblatt u lipnju 2025. godine te svakako može ponuditi novu perspektivu u razumijevanju i promišljanju dijagnostike čvorova štitnjače.

Čvorovi na štitnjači jako su česti kod starijih od 60 godina – više od tri četvrtine ljudi ih ima, a većina to nikada ni ne sazna jer ne stvaraju nikakve tegobe. Samo mali dio čvorova nosi rizik: zloćudni tumor štitnjače javlja se kod otprilike 3 osobe na 10.000 ljudi, dok oko 3 do 4 osobe na 1.000 imaju čvor koji sam proizvodi hormone i tako može izazvati prekomjeran rad štitnjače (hipertireozu).

Kratke definicije za razumijevanje:

Adenom štitnjače – to je dobroćudni (dakle, nije rak) čvor koji ponekad može sam proizvoditi hormone štitnjače, bez kontrole tijela. Ako stvara previše hormona, može dovesti do hipertireoze – stanja kada štitnjača radi ubrzano i uzrokuje simptome.

Karcinom štitnjače – to je zloćudni tumor, dakle rak štitnjače.

Zanimljivost!

Autopsije, odnosno pregledi nakon smrti, pokazali su da mnogi ljudi imaju sitne papilarne karcinome štitnjače (zloćudne tumore štitnjače), koji za života nikada nisu bili otkriveni niti su izazvali ikakve simptome. To znači da su mnogi od tih tumora zapravo potpuno ostaju “tihi” cijeli život. Postoji nekoliko vrsta karcinoma štitnjače i oni se međusobno jako razlikuju. Papilarni karcinom, koji je ujedno i najčešći, obično ima dobru prognozu i uspješno se liječi. S druge strane, folikularni, medularni i anaplastični karcinom su rjeđi, ali često imaju ozbiljniji tijek bolesti i smrtnost puno veću, ali su još rijeđi.

Sada nešto o adenomima, odnosno čvorovima na štitnjači koji sami proizvode hormone i mogu dovesti do hipertireoze – povećane koncentracije hormona štitnjače u krvi, što zatim uzrokuje različite simptome. Hipertireoza se u općoj populaciji javlja kod otprilike 0,2 do 1,3 % ljudi, a u 16 do 50 % tih slučajeva uzrokovana je upravo autonomnim adenomima, tj. čvorovima koji djeluju samostalno, bez kontrole organizma. Na temelju toga procjenjuje se da je učestalost klinički značajnih autonomnih adenoma u populaciji oko 0,34 %. Upravo tu leži izazov za liječnike obiteljske medicine: među brojnim pacijentima sa čvorovima štitnjače moraju prepoznati one kojima će daljnja dijagnostika i/ili liječenje donijeti više koristi nego štete.

Kako pristupiti čvorovima na štitnjači?

Odgovor je, kao i uvijek u medicini, individualiziran i temelji se na dobro uzetoj anamnezi (razgovoru s pacijentom) i pažljivom kliničkom pregledu. Ako se radi o čvorovima koji ne izazivaju nikakve tegobe i pri kliničkom pregledu nema nikakvih sumnjivih nalaza, daljnja dijagnostika najčešće nije potrebna.

Ipak, postoje situacije koje zahtijevaju dodatnu obradu. Veza između čvorova i tegoba koje uzrokuju nije potpuno razjašnjena, no simptomi poput otežanog disanja, otežanog gutanja ili dugotrajne promuklosti bez drugog objašnjenja uvijek su razlog za daljnju procjenu, osobito jer veliki čvorovi (veći od 3,5 cm) mogu izazivati upravo takve smetnje. Daljnja obrada preporučuje se i kod osoba koje imaju poznate nasljedne tumorske sindrome, kod onih čiji bliski srodnici (prvog stupnja) boluju od karcinoma štitnjače, kao i kod pacijenata koji su ranije bili izloženi zračenju u području vrata. Posebno zabrinjavaju nalazi povećanih limfnih čvorova na vratu, bol ili osjećaj pritiska u području štitnjače, jer sve to može biti znak zloćudnog procesa ili čvora koji pritišće okolna tkiva

Laboratorijski nalazi

Kod čvorova na štitnjači prvo se provjerava TSH – hormon koji upravlja radom štitnjače. Time se može otkriti postoji li autonomni adenom, tj. čvor koji sam proizvodi previše hormona i remeti ravnotežu u tijelu. Ako je TSH u granicama normale za dob pacijenta, u većini slučajeva nisu potrebne dodatne laboratorijske pretrage u ordinaciji obiteljskog liječnika. Jednostavno rečeno: TSH je glavni i najvažniji pokazatelj rada štitnjače. Ako je uredan, većina daljnjih krvnih testova može se preskočiti ili odgoditi.

Ultrazvuk štitnjače

Kod ultrazvuka štitnjače često se koriste takozvani TIRADS klasifikacijski sustavi (poveznica), koji pomažu odrediti koliko je neki čvor potencijalno rizičan da bude zloćudni, odnosno rak. Sam ultrazvuk po sebi nije bolan niti opasan, ali treba ga koristiti promišljeno. Ultrazvuk bez jasnog medicinskog razloga može povećati šanse za otkrivanje “lažno pozitivnih” nalaza – to su rezultati koji izgledaju sumnjivo, ali zapravo nisu opasni. Takvi nalazi često vode do dodatnih pretraga, stvaraju osjećaj “bolesti” kod pacijenta i mogu izazvati nepotreban strah.

Pristup ultrazvuku štitnjače u ordinaciji obiteljskog liječnika često se razmatra u kontekstu anamneze pacijenta i mogućih faktora rizika. U slučajevima kada anamneza ne upućuje na sumnju, na primjer kada je čvor slučajno otkriven tijekom ultrazvuka vrata radi drugih razloga, a ultrazvuk ne pokazuje znakove rizika od raka, daljnje kontrole ultrazvukom obično se ne provode. Ako ultrazvuk identificira čvor s niskim rizikom od zloćudnosti, ponekad se razmatra kontrola nakon nekoliko godina, no stvarni rizik od raka u takvim slučajevima često je vrlo nizak. Kod pacijenata s prisutnim simptomima, poput otežanog gutanja, ali bez ultrazvučnih znakova visokog rizika, daljnja obrada obično se fokusira na uzrok simptoma, a ne na sam čvor. S druge strane, kada ultrazvuk pokaže povećan ili visok rizik od zloćudnosti, uvođenje specijalističke procjene može biti razmotreno. Ukratko, ultrazvuk štitnjače nije automatski indiciran za sve čvorove. Njegova primjena često se promatra u kontekstu ukupne kliničke slike, uključujući anamnezu, simptome i procijenjeni rizik. Transparentna i jasna komunikacija između liječnika i pacijenta smatra se važnom za donošenje zajedničkih odluka o daljnjem postupanju.

Scintigrafija

Scintigrafija štitnjače je posebna slikovna pretraga koja pomaže prikazati dijelove štitnjače koji funkcioniraju samostalno, odnosno proizvode hormone neovisno o tijelu. Kod osoba sa smanjenim TSH-om takva pretraga može biti korisna za otkrivanje autonomnih čvorova. Ako je TSH normalan ili povišen, obično nema klinički značajne autonomije, iako kod nekih starijih osoba ili pacijenata sa srčanim bolestima autonomni čvorovi mogu ipak imati funkcionalni značaj, pa se scintigrafija može razmotriti. Kod pacijenata koji nemaju simptome i kod kojih autonomni čvorovi nisu funkcionalno značajni, scintigrafija obično ne donosi dodatnu dijagnostičku ili terapijsku korist.

Scintigrafija također može poslužiti i za neizravno isključivanje raka, jer hiperfunkcionalni, tzv. “vrući” čvorovi obično nisu zloćudni. Takvi čvorovi u pravilu ne zahtijevaju dodatnu dijagnostiku radi isključivanja raka. Zbog toga se prije svake invazivne biopsije (punkcije čvora iglom i uzimanja uzorka) čvora preporučuje provjera scintigrafijom kako bi se isključio “vrući” čvor.

“Hladni” čvorovi vidljivi su na scintigrafiji samo ako su veći od 1 cm, a rizik da takav čvor bude zloćudan iznosi oko 2–5 %, dok u nekim specijaliziranim centrima može biti i nešto veći. Ipak, s obzirom na to da je apsolutni rizik od raka i dalje mali, rutinsko slanje svih pacijenata s čvorovima veće od 1 cm na scintigrafiju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti nije opravdano. Takva upućivanja preporučuju se samo kada postoje sumnjivi nalazi, a odluku o daljnjim pretragama donosi specijalist.

Liječenje čvorova?

Postoje određene situacije kada se razmatra terapija čvorova na štitnjači:
– Lokalne tegobe – ako čvorovi pritiskaju okolne strukture u vratu i izazivaju poteškoće s disanjem ili gutanjem.
– Funkcionalno aktivni autonomni adenom – čvor koji sam proizvodi hormone i uzrokuje poremećaj u radu štitnjače.
– Sumnja na visok rizik od raka – čvorovi koji ultrazvučno ili klinički izgledaju kao potencijalno zloćudni.
– Estetski ili subjektivni problemi – iako čvor ne izaziva fizičke simptome, pacijent ga može doživljavati kao neugodan.

Povezana tema:

Smanjen rad štitanjče – Hipotireoza

Potražite dodatne medicinske pretrage na stranici Algomed!

09/2025

Martin Novosel, dr. med

Literatura:
1. https://api.aerzteblatt.de/pdf/122/13/m341.pdf