Inhibitori protonske pumpe (IPP) skupina su lijekova za liječenje poremećaja povezanih s pretjeranim izlučivanjem želučane kiseline. Oni su jedni od najčešće korištenih lijekova u kliničkoj praksi. Na tržištu danas imamo ukupno pet različitih IPP-a, a to su: omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol i rabeprazol (Emanera, Controloc, Pantoprazol, Zipantola itd.). (1)(2) IPP postižu učinak vezanjem za stanice želuca koje proizvode kiselinu što uzrokuje smanjenje stvaranja želučane kiseline. (3) IPP su lijekovi koji se u obliku tablete nalaze u svojem neaktivnom obliku (prolijeku) te se apsorbiraju (“upijaju”) u početnom dijelu tankog crijeva i potom krvlju putuju do gore navedenih stanica, gdje se aktiviraju i dovode do sprječavanja nastanka želučane kiseline. Lijek se metabolizira (“razgrađuje”) preko određenih jetrenih enzima, stoga može imati interakcije (povećanje i smanjenje učinka) s drugim lijekovima koji koriste isti put “razgradnje ili aktivacije”. Više o interakcijama u kasnijim odjeljcima. (3)

IPP treba uzimati na prazan želudac jer ako se uzimaju istovremeno s obrokom, bioraspoloživost (apsorpcija, “upijanje”) može biti do 50% manja. Zatim je važno 30 do 60 minuta nakon unosa lijeka nešto pojesti jer se time aktiviraju “protonske pumpe” na koje lijek mora djelovati. Takav način uzimanja omogućuje da se najveća koncentracija lijeka nalazi u krvi u isto vrijeme kada se i aktivira najviše “protonskih pumpi“ (stanica želuca za proizvodnju kiseline), čime je učinak najveći. Učinak IPP u smislu olakšanja simptoma ponekad zahtijeva i do 24 sata. Puni nastup djelovanja lijeka nastupa nakon 3 do 4 dana. (4)

Kako ispravno uzimati lijek?

Dvije komponente su bitne. Prva je da ste natašte kada uzimate lijek. Druga je da obavezno 30 do 60 minuta nakon uzimanja lijeka nešto pojedete. Time se postiže sljedeće: kada ste natašte, lijek se maksimalno apsorbira (“upije”), a kada pojedete nakon što je lijek već maksimalno apsorbiran, aktiviraju se “protonske pumpe” (stanice želuca za kiselinu) i IPP može tada postići maksimalan učinak.
Lijek se propisuje pacijentima koji boluju od gastroezofagealne refluksne bolesti (povratka želučanog sadržaja), kroničnih promjena jednjaka kao što je Barrettov jednjak, ulkusa želuca ili duodenuma („čira“), liječenja infekcije Helicobacter pylori, kod dugoročne primjene antireumatika koji mogu oštetiti želučanu sluznicu (npr. ibuprofen, diklofenak, naproksen) te Zollinger-Ellisonovog sindroma. U prosjeku se lijek primjenjuje 4-8 tjedana, no ovisno o dijagnozi može biti preporučen kao dugoročna terapija. (1)

Vaše tegobe su prestale, možete li ranije prestati uzimati lijek?

Ne. Primjerice, ako imate želučani ulkus („čir“) i liječite ga IPP terapijom, unatoč izostanku tegoba, “čir” možda nije u potpunosti izliječen. Uvijek je potrebno uzimati lijek toliko dugo koliko je preporučeno, neovisno o tome jesu li tegobe prisutne ili ne.

Inhibitori protonske pumpe (IPP) se u načelu vrlo dobro podnose. Proljev, glavobolja i bolovi u trbuhu prijavljeni su kod 1-5% pacijenata, iako je učestalost ovih događaja samo neznatno povećana u usporedbi s placebom (“lažni lijek”). U velikim opservacijskim studijama, IPP su povezani s povećanim rizikom od akutnog intersticijalnog nefritisa i kronične bolesti bubrega u usporedbi s onima koji ne koriste ili koriste antagoniste H2 receptora (druga vrsta lijekova za želudac). Iako uzročna povezanost nije dokazana, IPP mogu smanjiti apsorpciju kalcija. Svi IPP nose upozorenje FDA-e (Američke agencije za hranu i lijekove) o mogućem povećanom riziku od prijeloma kuka, kralježnice i zapešća. Bolesnici kojima su dugotrajno potrebni IPP-i – osobito oni s čimbenicima rizika za osteoporozu – trebaju pratiti gustoću kostiju (denzitometrija) i treba im osigurati dodatke kalcija. FDA je također izdala upozorenje u vezi s rizikom hipomagnezijemije (smanjenje razine magnezija) sa sekundarnom hipokalcijemijom, vjerojatno zbog smanjene crijevne apsorpcije, koja se normalizira nakon prestanka uzimanja IPP. U bolesnika na terapiji diureticima (furosemid, indapamid, eplerenon) treba razmotriti praćenje serumskog magnezija. Želučana kiselina važna je prepreka kolonizaciji i infekciji želuca i crijeva progutanim bakterijama. Neke studije su izvijestile o povećanom riziku od respiratornih infekcija među pacijentima koji uzimaju IPP. Postoji dva do tri puta veći rizik od bolničke i izvanbolničke infekcije Clostridioides difficile te drugih crijevnih infekcija (npr. Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Campylobacter), što treba uzeti u obzir posebno kada putujete u nerazvijene zemlje. Pročitajte više na našem blogu o putničkom proljevu. Na pojedine IPP ili na nekim od njihovih pomoćnih tvari može se razviti preosjetljivost (alergijska reakcija). Postoji ukrižena preosjetljivost između omeprazola i esomeprazola pa se tako osoba preosjetljiva na omeprazol smatra preosjetljivom i na esomeprazol i obrnuto. (4) (5)

Trebate li imati strah zbog navedenih nuspojava?

Iako je navedeno mnogo nuspojava, u apsolutnim vrijednostima radi se o maloj vjerojatnosti da će se jedna od njih razviti. Dugotrajno uzimanje IPP-a uzrok je većine opisanih nuspojava. Međutim, ovo upućuje na to da lijekovi, iako se lako propisuju i često uzimaju, čak i bez recepta, nose svoje rizike i trebaju se uzimati samo kada su preporučeni od strane liječnika.

Interakcije IPP-a s drugim lijekovima mogu se podijeliti u tri odjeljka s obzirom na mehanizam:

1.
IPP uzrokovana smanjena ili povećana apsorpcija drugih lijekova:
Primjeri smanjene apsorpcije: kalcij, magnezij, vitamin B12, soli željeza, atazanavir, itrakonazol, lijekovi za liječenje hepatitisa C i HIV-a.
Primjer povećane apsorpcije: digoksin.

2.
Povećanje koncentracije lijekova koji koriste isti jetreni enzim (naziv enzima: CYP2C19) za „razgradnju“ (navedeno se odnosi na esomeprazol i omeprazol koji imaju najveći učinak na CYP2C19). Primjeri lijekova čije koncentracije mogu biti previsoke: varfarin/kumarin, fenitoin i diazepam. Dodatno, esomeprazol i omeprazol smanjuju bubrežno izlučivanje metotreksata.

3.
Smanjenje aktivnosti lijeka koji za “aktivaciju” koristi isti jetreni enzim koji IPP koristi za svoju
„razgradnju“. Istovremena primjena IPP-a i klopidogrela dokazala je smanjeni učinak klopidogrela (lijeka koji se propisuje u određenim slučajevima srčanog infarkta ili začepljenih arterija). Europska medicinska agencija i Američka agencija za hranu i lijekove stoga preporučuju izbjegavanje istovremene primjene klopidogrela i omeprazola odnosno esomeprazola. Drugi PPI-ovi, poput pantoprazola, metaboliziraju se drugačijim putevima te u manjoj mjeri inhibiraju CYP2C19.
(6)(7)

Što je s IPP u trudnoći i dojenju?

Lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol i esomeprazol ubrajaju se u skupinu B prema klasifikaciji Američke administracije za hranu i lijekove (ispitivanja na životinjama nisu pokazala štetan učinak na plod, ali nema kontroliranih ispitivanja na ženama, ili su ispitivanja na životinjama pokazala štetan učinak, ali on nije potvrđen kod žena), dok omeprazol pripada skupini C (ispitivanja su pokazala štetne učinke na životinjama, a kontrolirani pokusi na ženama nisu provedeni ili nisu dostupni; ti se lijekovi primjenjuju samo ako je korist za majku veća od rizika za plod). (8)

Zanimljivost za kraj za pacijente i liječnike: Prema aktualnim projekcijama, prevalencija neadekvatnog propisivanja inhibitora protonske pumpe kreće se u rasponu od 25 do 70 %. Je li indicirano uvođenje IPP-a kod mladog pacijenta koji će zbog egzacerbacije bronhalne astme tjedan dana uzimati metilprednizolon (kortikosteroid) tablete u dozi od 32 mg/dan? Ne, kratkotrajna upotreba sistemske kortikosteroidne terapije ne zahtijeva gastroprotekciju. Osoba uzima varfarin i sada će mu se uvesti IPP? Postoji mogućnost interakcije između varfarina i IPP-a, pa može biti potreban nešto redovitiji terapijski monitoring (kontrola INR-a). (2)

Martin Novosel, dr.med., specijalizant interne medicine, gastroenterologije

Literatura:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557385/
2.Proton Pump Inhibitors: When, to Who and How Much? – Overview on Rational Pharmacotherapy. Andrej Belančić1, , Andrea Kresović
3.https://viamedici.thieme.de/lernmodul/5197875/4915653/protonenpumpeninhibitoren+ppi#section_cj1_sqd_z2b_20180830090112026
4.McQuaid KR. Lijekovi za liječenje bolesti probavnog sustava. U: Katzung BG, ur Temeljna i klinička farmakologija. Medicinska naklada; 2024, str. 1699-1704.
5.https://next.amboss.com/de/article/rm0fSg?q=PPI
6.Schweizerisches Arzneimittelkompendium online (Zugriff 17.09.2019);
7.Mössner J. Indikationen, Nutzen und Risiken von Protonenpumpeninhibitoren. Eine Bestandsaufnahme nach 25 Jahren. Deutsches Ärzteblatt 2016;113(27–28):478-483;
8. https://www.drugs.com/pregnancy/omeprazole.html